本稿では、
低体温という病態を病態生理から整理し直し、ER初療で「何を信じ、何を疑い、何を捨てるのか」を言語化するための、知識整理をしようと思います。

1. 低体温症でやること：循環の担保、復温、原因評価/治療

低体温では、体温低下そのもの以上に、循環と心筋電気生理が大きく変化します。
寒い➡ 末梢血管は強く収縮し、血液は中枢へシフト➡ 心房が伸展し、ANP分泌が亢進・ADH分泌は抑制➡ 腎からの水排泄が進む。これ、いわゆる寒冷利尿。
つまり、ここで注意したいのは、尿量が循環担保の指標にならないという点。
患者で尿が出ていると、「循環はそれなりに保たれているのではないか」と考えたくなる。
でも、この尿は循環の結果ではなく、体温低下そのものの結果であるのです。
さらに、寒冷利尿と経口摂取不良が重なることで、実質的に脱水が進行しています。
血漿量が減少すれば、Hbは相対的に高く見えるので、もし低体温患者でHbが正常という所見は、安心材料ではなく、むしろ再評価が必要な所見なのです。
低体温では、尿量も、Hbも、普段ほど信用してはいけない。輸液、復温した後どうか？
黒色便や吐血はないか、僕は尿が出ていてHbが保たれている低体温患者でも
「あとで辻褄が合わなくなる」前提で考えるようにしています。

復温は最も重要です。もちろん、それに伴うafterdropや低血圧、再灌流障害などのモニタリングと復温方法の選択がポイントになります。

評価治療をしつつ原因検索とそこへの介入は必須です。つまり、低体温自体で起きうること、低体温では説明つかないこと、わからないが否定しないと危ないものは整理しておこう。特に外傷(頭部含む)、貧血(消化管出血なども)、中毒、粘液水腫(甲状腺)、副腎不全(原発、敗血症性など)、低血糖などは病歴とともに意識して評価しなければ見逃すことになりますので検査していきましょう。

2. 低体温のVFはいつ起こるのか

低体温による脱水、徐脈などによる循環不全も警戒すべき合併症ですが、意外に心臓のアウトプットは保たれていることが多いと思います。ただ最も慎重になるのは致死性不整脈（特に心室細動;VF）。低体温のVFの何が嫌かって？
そりゃ単なるVFってだけでも身の毛よだつのに、低体温のVFは除細動や薬剤の効果が薄いのですよ。一度なると要ECMO患者へ早変わり。one-chance、除細動はしてもいいですが。。。
　日本の疫学（他国でも大きく変わらない）では低体温患者のVFの頻度は1-2％程度と低い。
しかし、VFは一定の温度帯で発生率が急激に上昇することが知られており、報告にもよるが体温30℃未満でVFリスクは明らかに上昇し、28℃未満では自然発生および刺激誘発のVFが顕著に増加。一方で、25℃未満になると、VFよりも高度徐脈や心停止が主体となるとされています。

温度以外ではOsborn波（J波）は再分極異常を反映した波形であり、その存在はVFリスクの上昇と関連することが報告されています。
ただし重要なのは、J波がないからといって安全とは言えないということ。
VFの頻度自体低く、調査研究された母集団でたまたま「こういう母集団が起こしやすく、こういう起こしにくい」と言えただけの可能性は増えるし、臨床的には致死的であり頻度が低くても起きてもらっては困るわけで、低体温患者は極力、愛護的に治療しましょうに終始する。
寒冷地のガイドラインでも「rough handlingを避けること」が一貫して強調されている。

3. 分類は参考にするが、判断は循環で行う

ちと古いのですが、大城和恵先生のreviewの図がまとまっているのでシェアします。

低体温症 2017 - 山岳医療救助情報 - 山岳医療救助機構

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まず冬場触って冷たい人は多いし、救急隊が意外と正常体温かちょっと低いなっていう体温を告げて搬送するケースは意外に多い。
「だって測ったら腋窩35.3度って出たんだもん。」
OK。それでよい。でもERではそれさえも疑い深部温を膀胱か直腸で測る方がよい患者もいるのを頭に置いておいてほしい。低体温の分類として、Swiss staging（HT I–IV）は広く知られているので上記図は一読をお勧めする。

と、まあ、もっともらしいことは述べてはみたものの、身もふたもないことを言うとER初療において、体温は必ずしも正確に測定できず、治療選択に直結しないことも多い。
治療選択、とくに侵襲的加温やECPRの判断は、体温ではなく循環状態を軸に考えるでよい。

「自発循環があるのか。」「それは安定しているのか。」「CPAなのか。」
この思考を整理した方が、ERでは現実的で体温はあとからついてくる情報。
ERではまず「循環があるか、それを保てるか」を見ておかしいなと思えば深部温を測ろう！
でいいと思います。
一般的に健康であれば30℃、高齢や基礎疾患を考えると32℃を下回ると低体温の影響で致死性不整脈が出やすいと言われております。
逆説的にはそこまで至っていない低体温で循環不全の場合は低体温以外に理由が隠れている可能性があります。

・Osborn JJ — Am J Physiol, 1953　・Rankin AC, Rae AP — BMJ, 1984
・Danzl DF, Pozos RS — N Engl J Med, 1994　・Walpoth BH et al. — N Engl J Med, 1997
・Brown DJA et al. — The Lancet, 2012　・Higuchi S et al. — Circ J, 2014　・Okada N et al. — Circ J, 2020
・Watanabe M et al. — Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2019

4. 復温方法

低体温診療で最も危険なのは、悪意ではなく善意。
つまり復温方法の「よかれと思って」が凶と出るか吉と出るか？である。
WMSやICAR系レビューも、循環が保たれる症例では外部復温中心、循環不安定や心停止では侵襲的復温（特にECLS）を軸に置く流れを繰り返し強調している。

1) まず「適応」を3つに切る：安定・不安定・心停止

【安定】目標は「ゆっくり確実に」。温風式加温などの能動的外部復温を主軸にしてよい。Brownらの総説（NEJM）でも、温かい環境＋温風・加温ブランケット＋38–42℃の加温輸液などを“active external / minimally invasive”として位置づけている。

【不安定（低血圧、ショック、重症）】復温が低体温そのものの合併症（不整脈、凝固障害、循環破綻）に追いつかれやすい。こういう症例で侵襲的復温（内部復温、血管内復温、場合によってはECLS）に早めに寄せる考え方でよい。

【心停止】話が別で、復温は「温める」ではなく循環を作り直しながら温度を上げる行為になる。
ここでは、
・あきらめるべきか？
・ECLS（VA-ECMO）か？
の２択。

2) 復温方法ごとの「メリット・速度」

復温速度は研究や条件で幅があるので、目安を書くけど、患者が震え(自力熱産生)られるか？濡れてないか？などや単一復温が基本的にはなされないので注意して参考程度にお願いしやす。

(A) 受動的外部復温（毛布・断熱・室温）

• 適応：軽症、循環安定、自己発熱が期待できる患者(32℃くらいまでなら震えれる。)
• メリット：最も安全、設備不要
• 0.5〜2.0℃/h 程度の復温が見込まれる。軽症では第一選択（WMS）SAGE Journals

(B) 能動的外部復温（温風式加温、加温ブランケット等）

• 適応：軽症例も適応していいと思うが中等症で循環がまだ保てている症例としている文献も。
• メリット：導入が早い／侵襲がない／ERでしやすい
• 1.5〜2.5℃/h前後（研究条件だと2.4℃/h）
  末梢血管拡張→afterdrop、刺激による不整脈誘発（特に重症域）。循環が保たれている限り中心戦略（WMS/Paál）SAGE Journals

(C) “最小侵襲の内部復温”としての加温輸液（38–42℃）

• 適応：脱水・ショック併存、外部復温と併用となろう。
• メリット：循環支持
• 42℃の晶質液を“30 mL/kg”投与すると、低体温患者のコア温を約0.2〜0.8℃上げる
  輸液バックごと加温した輸液も流速がゆっくりだとルート内で冷まされるし、逆にウォーマー使用の場合は流速が早いと温まらずに血管内に到達して対して加温輸液ではない可能性もある。単独で体温を大きく上げる力は小さい（「復温」より「循環」）PMID: 33136530
  Accidental Hypothermia | New England Journal of Medicine

(D) 体腔内洗浄（胃/膀胱/腹腔/胸腔）・血管内復温デバイス

• 適応：外部復温だけでは追いつかない不安定例、ECLSまでの“橋渡し”
• メリット：外部より速い／選べる施設では武器
• 侵襲、手技・施設依存。エビデンスは微妙か（レビューで位置づけ確認が安全）

(E) ECLS（VA-ECMO）：最速かつ心停止でも有効

• 適応：心停止、または重症で外部/内部復温に反応しない循環不全
• メリット：循環と酸素化を同時に再建しつつ復温できる（“復温＋蘇生”）
• ECMO群で最初の数時間の復温が約2℃/h台と報告されている研究もある（施設プロトコルに依存）（IQR 1.5〜4℃/h）https://doi.org/10.1111/acem.14585
  ECLS中の目標復温速度は≤5℃/hが推奨される（急速すぎる復温の弊害回避）。DOI: 10.1097/MAT.0000000000001518

3) 「速度」は早いほど良いのか：答えはNo（とくに自発循環あり）

復温速度を上げれば“良いこと”しか起きない、は誤解で、むしろ自発循環がある症例では、復温そのものが不整脈や循環変動の誘因になり得るので注意を。
ガイドラインは、安定例は外部復温中心、危ない例は侵襲的復温へ、という「速度より安全性」の記載が目立つ。さらに、復温速度と予後の関係を検討した研究もあり、単純に“速ければ死亡が減る”とは言い切れない現実（患者背景と重症度が強く絡む）。

1️⃣ Afterdrop（復温後低体温）の増悪：急速な外部復温で末梢血管が一気に拡張すると、末梢に滞留していた冷たい・酸性・高K血が中枢へ一気に戻る
➡深部温がさらに低下、循環不全の悪化、致死性不整脈の誘発

2️⃣ 致死性不整脈（VF）の誘発：急激な体温変化、末梢血の急速な還流が加わると、VFが誘発の可能性。あとカテーテル挿入時などにガイドワイヤーの刺激でVFが起きる可能性

3️⃣ Rewarming shock（復温ショック）：末梢血管拡張、相対的循環血液量不足顕在化
➡血圧低下、心拍出量低下、乳酸上昇

4️⃣ 電解質異常の顕在化（特にK⁺）：低体温による細胞内外の電解質分布が変化、腎排泄も低下
➡復温により、細胞外へのK⁺移動、代謝回復に伴う酸性血の還流➡急激な高K血症

5. 低体温ECPR：適応より除外を考える

低体温におけるECPRは、「やれば助かる」治療ではない。低体温(＜35℃)ではあるが30～32℃程度まで循環の破綻を起こすことは比較的少ないので、そのレベルでのVF含めた心停止状態の場合、何か重篤な状態からの心停止の可能性があり、純粋な低体温ECPRの適応かは注意する。
つまり、32℃以上の軽度低体温で心停止している場合はECPRが適応しにくい疾患を念頭におく。

寒冷地のガイドラインでも、適応よりも除外基準の明確化が強調されている。

年齢、原因（とくに窒息や外傷）、CPRの質と時間、重度アシドーシス。これらを総合して、「やらない」理由を言語化できることが重要である。
➀不可逆性：頭部破壊、胸腹部致死損傷、体幹切断、硬直や死斑のある心静止など
②雪崩埋没で気道閉塞が長時間、溺水で長時間の低酸素：脳障害で予後不良
③到着時血清Kが極端に高値
【雪崩+低体温】K⁺ ≥8 mmol/L【それ以外の低体温患者】 K⁺ ≥12 mmol/L
④心静止＋低体温(教科書的には死亡診断すべきでないとされている)はあくまで経過、条件次第。疾患、目撃、バイスタンダー、年齢、ADLは勘案すべきだろう。
＊年齢単独では除外できない：frailty、併存疾患、CPR耐性、ACPで明確な拒否の有無。

おわりに

低体温は、特別な病態ではあるが、やることはシンプルな病態。
病態生理に立ち返れば、判断は整理できる。原因を精査する。循環破綻＋30-32℃以下だと体外循環で蘇生を検討。

低体温診療に必要なのは整理された思考です。本稿が、そのための一助になれば幸いである。

専攻医子ちゃん

Dr. まにまに

そうだね。中毒はなんでも疑えるかどうか、重要だよね~。では問題。
「火事で疑うのはCO中毒と〇〇中毒。〇〇とは？」
「高圧酸素療法(HBO)の適応と何故行うか？」

専攻医子ちゃん

1つ目はシアン中毒ですよね。まにまに先生の「言いたいことも言えないこんな世の中じゃ、ポイズン」とかいうネタもと自体よくわからない変な題名の中毒講義で言ってましたよね。
HBOってうちの病院できないし、なんだかんだ酸素投与で時間経つとCOHb低下してて、HBOになった例は見たことないです。

Dr. まにまに

専攻医子ちゃん、キツい言葉・・・。上司は褒めて伸ばそうね。
君の言葉は無色・無臭・非刺激性に心を毒するね。
COも静かに毒してけっこう致死的だから注意して知識入れておいてね。

1．発症機序：なぜCOは「静かに致命的」なのか

一酸化炭素（carbon monoxide：CO）は、無色・無臭・非刺激性という性質をもつ。
ヒトに対して極めて礼儀正しい毒で、呼吸を妨げる刺激もなく、警告もなく、気づかれぬまま体内へ侵入。しかしながらその生体内での振る舞いは、驚くほど不作法な奴である。

CO中毒の病態理解において最初に押さえるべきは、COが引き起こす障害がただ単なる「低酸素血症」ではなく、「酸素利用障害」であるという点。

DOI:10.1007/s00204-021-02976-7

【第一】に、COはヘモグロビン（Hb）に対して酸素の約200〜250倍という極めて高い親和性で結合し、COHbを形成する。これにより酸素運搬トラックHbの一部は物理的に酸素運搬能を失う。つまり酸素は運べない。
さらに重要なのは、COが1分子でも結合したHbでは、残存する酸素結合部位の酸素親和性が異常に上昇する点である。肺炎などの単なる低酸素は、酸素を4つ載せたトラックHbは減るが運べれば組織でちゃんと酸素供給します。でもCOを4つの荷物のうち1つでも載せたトラックは酸欠の組織でも荷物を下そうとしないのです。
僕たちが学生時分に教科書でならったであろう？Hb–O₂解離曲線でいうと左方移動し、肺では酸素が過剰にトラックに積まれはするが、末梢組織では酸素が「放されない」。
この「運べない」と「放せない」という二重苦が、CO中毒の組織低酸素の第一層を形成わけです。

【第二】に、COはミトコンドリア毒である。COは電子伝達系の最終段階に位置するシトクロムcオキシダーゼを阻害し、ATP産生を直接抑制する。これは「酸素があるのに使えない」状態、すなわち細胞レベルの窒息を引き起こす。
なのでCO中毒では、PaO₂やSpO₂が保たれていても、細胞はエネルギーを産生できず、“息ができない”状況に陥るってこと。

【第三】に、CO曝露後には炎症反応と白質障害を基盤とする遅発性神経障害（delayed neurological sequelae：DNS）が生じうる。曝露から数日〜数週を経て、認知機能低下、歩行障害、パーキンソニズム様症状などが出現することがあり、これは急性期の低酸素およびミトコンドリア障害を契機に始動した炎症カスケード(一酸化窒素;NOと活性酸素種;ROSによる)と脱髄性変化が時間差で臨床化する現象と理解されています。

CO中毒とは、単なる「低酸素」ではない。
それは、
酸素を運べず、
酸素を放せず、
酸素を使えないという、
三重の障害が同時に進行する病態である。

そしてこの障害は、
COHbが下がった後も、静かに、しかし確実に続いていく。

2．初期評価：疑う力が診断精度の9割を決める

　CO中毒診療の成否は、初療室に入る前、すなわち「疑えるかどうか」でほぼ決まります。
今回の症例は、原因不明の来院直後にSPO2低下、意識障害があり、初療にあたっていた内科医と研修医の「挿管準備して！！」というフレーズで遠くにいた僕が反応して初療に加わった。血ガスの結果は出ており、PaO2(酸素化)が悪く他に特に問題なしとの情報共有。ただ単に意識障害＋ジャクソンリースの使い方が微妙で換気が出ていなかったといのがオチであった。気道熱傷、化学性肺炎、呼吸抑制などはSPO₂も下がることがあるという良い例でありました。
一般的にパルスオキシメータはO₂Hb と COHb を区別できないのでSPO₂は正常に出ることが多い。ここが一般的なピットフォールとして認識されるサチュレーションギャップ。
CO中毒においてSpO₂が正常値であることが診断を遅らせる。

ここまでは正直、原因は不明であったところ、知り合いの救急隊隊長さんが引継ぎ後、帰ろうとしたところ近寄ってきて「先生、あまり関係ないかもしれませんが室内で練炭で暖をとっていたようです。」とつぶやいて去っていきました。

Dr. まにまに

ちょいちょい。待て待てい。血ガスデータ見してみ？！
おい、あかん。COHb：44％やんか！！

これに関しては初療医は責められるわけではなく、僕でも救急隊長さんの一言がなければルーチンでCOHbを確認することは正直ないと思う。

病歴聴取は最大の診断ツールであり、練炭、暖房器具の使用、ガス・石油燃焼機器、車庫内でのエンジン稼働、発電機、火災といった環境要因を必ず確認すべきである。特に「同時に複数人が体調不良を訴えている」という情報は、CO中毒など中毒を強く疑ってかかるのが重要です。

症状は非特異的で、頭痛、めまい、悪心といった軽症例から、意識障害、失神、痙攣、胸痛、不整脈といった重症例まで幅広い。感染症や脳血管障害と誤認されやすいがここで注意すべきは、バイタルサインとSpO₂の「安心感」。
通常のパルスオキシメータはCOHbを酸化Hbと誤認するため、SpO₂は正常値を示すことがあります。

3．診断：COHbだけに振り回されない

確定診断にはCOHb測定が用いられる。しかしCOHb値は、受診前に酸素投与が行われている場合には急速に低下するため、曝露時の重症度を必ずしも反映しない。また、COHb濃度は重要ではあるが臨床重症度は必ずしも相関しない。

診断時には、COHbに加えて、心筋障害の評価としてトロポニンと心電図、組織低酸素の指標として乳酸、酸塩基異常の把握のための動脈血ガス分析を併せて行うべきです。頭部MRIは急性期には正常であることも多く、ルーチンで必要とされるものではないが、経過中の神経症状出現時には重要な役割を果たします。

DOI:10.1007/s00204-021-02976-7

火災現場なのではCO中毒、熱傷などが精査加療の対象になることが多いが、冒頭で専攻医子ちゃんが述べた通りにシアン中毒も考慮し、状況から疑えばCO＋シアン複合中毒を想定→ ヒドロキソコバラミン投与を強く検討である。ここではシアノ中毒を疑う指標は、住宅火災で家電・プラスチック・合成繊維などが燃えると出てくるため、場所と乳酸高値(乳酸 ≥10 mmol/L は経験的にシアン中毒を示唆)で治療することが多いです。

4．初期治療：迷ったら100%酸素

CO中毒の初期治療は極めてシンプルである。疑った時点で直ちに100%酸素を投与する。これは支持療法ではなく、明確な治療介入。

100%酸素投与により、COHbの半減期は室内気下の4〜5時間から約60〜90分へと短縮され、さらに肺胞酸素分圧を最大化することで、残存Hbをほぼ完全に酸素化し、血漿中の溶存酸素量も増加する。これはERにおいて最も副作用の少ない「解毒剤」と言ってよい。

意識障害が強い場合、呼吸不全を伴う場合、あるいは誤嚥リスクが高い場合には、気道確保を躊躇してはならない。CO中毒は「様子を見ている間に悪化する」病態であり、挿管は治療遅延を防ぐための積極的介入である。気管挿管のデメリットとしては気管挿管をしたままHBOできる施設がさらに限られる点でしょうか。

Rose JJ, Wang L, Xu Q, et al. Carbon Monoxide Poisoning: Pathogenesis, Management, and Future Directions of Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(5):596-606. doi:10.1164/rccm.201606-1275CI

5．高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy：HBO）：誰に行うべきか

HBOは「全員にやる治療」ではない。
しかし、「やらなかった理由を説明できない治療」でもいけない。ここはCO中毒治療においてしばしば議論の的になる。

限られた施設でのみ施行可能なHBOの価値は、COHbの半減期短縮であるっとは言いにくい。
なぜなら、現場から搬送中、救急外来で初療をし、CT検査などでCO中毒以外の疾患や気胸を否定し、患者/家族に説明をして転院搬送との流れの中、適切に酸素投与されておれば、おおよそCOHb40％の高値だったとしても10％程度(喫煙者もこれくらいのCOHbになる)には下がっているだろうからです。

それよりも他の効果：溶存酸素を増やす、脂質過酸化・炎症カスケードの抑制、白血球接着や微小循環障害の軽減、（結果として）遅発性神経障害（DNS）を減らせる可能性に関して利があるだろう。一般的にはCOHb 25%以上（妊婦では15〜20%以上）、意識障害や失神、神経学的異常、心筋虚血や不整脈、妊娠などが適応の目安とされます。

話したとおり、HBOの適応をCOHb値のみで決めないことは重要。しかし、エビデンス上、DNS予防効果は一貫しておらず、すべての患者に利益があるわけではない。一方で、意識障害や心筋障害といった臓器障害を伴う重症例では、HBOによる利益が不利益を上回る可能性があります。

結論として、HBOは「数値」ではなく「症状と背景」、すなわち臓器障害リスクに基づいて判断すべき治療であるといえるでしょう。

6．入院中の管理：見るべきポイント

ICUや急性期病棟での管理は、心筋障害と神経学的な評価が中心となります。
意識レベルの推移、高次脳機能の微妙な変化、会話の違和感、歩行の不安定さなどはDNSの前兆となりうる。また、CO中毒後数日以内には心血管イベントリスクが増加することが知られており、高齢者や既存心疾患を有する患者では少なくとも24時間の心電図モニタリングが推奨です。

画像検査としてはMRI（FLAIR/DWI）が有用であり、白質病変や淡蒼球病変が認められることがある。ただし急性期に正常であってもDNSは起こりうる点に注意が必要です。暴露後清明期を経て数日から数週後から出現(発症最長6-8週くらい)するらしいです。
DNSは予防が重要で酸素投与。発症後の治療はエビデンスが弱いがHBO、ステロイド、抗酸化目的でビタミン投与、リハビリテーションなど。徐々に回復を期待するしかないと思います。

7．退院判断・フォローアップ：COHbが下がった＝終わり、ではない

退院判断において最も危険なのは、「COHbが下がったから大丈夫」という誤解である。症状が消失し、神経学的異常がなく、心筋障害がない、あるいは安定していること、そして再曝露のない生活環境が確保されていることが退院の前提条件となる。
僕はHBO適応しなかった患者さんでもCOHbが下がってからも酸素投与は8時間～半日程度続け、数日後にMRI、心エコーなど施行して一旦問題ないことを確認して、患者に遅発性の症状についての説明と再発予防をして退院としていることが多い。

DNSは退院後に発症する。これがCO中毒診療の最大の落とし穴です。退院後2週での外来フォローでは、記憶力、歩行、性格変化といった点を確認する。僕個人的には行ったことはないのだが必要に応じて1〜3か月後に再診し、症状があればMRIや神経内科紹介を行う。

患者と家族には、「数週間後に症状が出ることがある」「変だと思ったらすぐ受診してください」と必ず説明する。この一言が、“原因不明の認知症”を一人減らすと思います。

まとめ

一酸化炭素中毒は、SpO₂が正常でも致死的であり、診断の鍵は疑う力にある。初期治療は即時の100%酸素投与であり、HBOは症状と背景を重視して選択する。退院後フォローは治療の延長線上にあり、医師の責任範囲だと思います。

はじめに

朝 9 時、58 歳女性が「朝起きた時から急にぐるぐる回るめまいが始まり、立てない」と救急搬送されてきた。嘔吐 3 回、麻痺なし。頭痛も神経所見もない。ここで迷わず Trigger × Timing × Targeted Exams――を思い出していただきたい。これは耳か、それとも脳か？

ざっくりした分類をし、頭痛、異常な神経所見、ヤバイ眼振(☞こちらも)を確認しそれがなく、頭位変換で誘発され、安静時に改善する「めまい」→頻度的にもBPPVを第一に考える。
「中枢性っぽくない→BPPVだろう」ではなく、BPPVを積極的に診断していく姿勢がERでは役に立つ。

BPPV の診断と病態理解

【BPPV の基礎――“転がる石”の正体】

• 発症機序：耳石器（卵形嚢・球形嚢）から脱落した炭酸カルシウム結晶が半規管内を転がる／クプラに貼り付くことが主因​​。その結石のせいで「頭位変換時に外側半規管では膨大部へ向かう流れや、垂直半規管では膨大部から離れる流れが生じ、「回転刺激を受けたぞ！」と勘違いする状態。
  
• 頻度：めまい外来の 20–30 ％、救急外来来院の位置性めまいの過半数を占める​​。
  救急外来(米国)：15〜25%　Newman-Toker DE, Arch Intern Med 2008、Kerber KA, Neurology 2006 など
  耳鼻科外来（印度）：60.5%　“Evaluation of peripheral vertigo”（MSJ Online 2023）
  神経内科外来（日本）：約20〜30%　日本の複数の施設報告（例：耳鼻咽喉科臨床 2016、神経内科臨床研究 2019）
  
• ハイリスク：骨粗鬆症、頭部外傷、甲状腺疾患、更年期女性など​​

眼振観察が要！
フレンツェル眼鏡の使用は必須！

後半規管型 BPPV の診断

Dix-Hallpike法

Dix-Hallpike 法：ねじれ回転性かつ上向きの眼振とともにめまいが誘発される
（上向き＋回旋＋減衰→再度座位にすると方向交代）

• 検査方法：起座位→頭部を一側に45°回旋→背臥位に素早く移行し20°伸展（下垂）：眼振観察
• 評価方法：フレンツェル眼鏡は必須
  1. 背臥位になって眼振が出た方 or 両方出た場合強く出た方が患側
  2. 発症までに 5〜20 秒程度の潜時がある
  3. 発症後 60 秒以内に増強し、減衰して消失する
  4. 起き上がる際に方向反転することがある

• 感度82%、特異度71%、陽性的中率83%、陰性的中率52%（Lopez-Escamezら、HanleyとO’Dowdの報告）
• 初回陰性でも診断否定不可。反対側の再検査、体位変換条件の見直しが重要。

体位変換の速度や角度、検査時間帯などにより精度が影響される。また、外傷後などでは両側性の陽性所見が見られる場合もある。

安全性の観点から、脳血管疾患の既往がある患者や頸椎疾患・肥満症例などに対しては慎重に実施する必要があり。私は愛護的にやってしまうけど。

水平半規管型 BPPV の診断

Supine Roll Test

• 方法：背臥位30度head upして水平半規管を水平に。
  仰臥位→頭部中間位→一側90°回旋→眼振→中間位→反対90°回旋→眼振
• 評価方法：フレンツェル眼鏡は必須
  1. 重力変化で誘発されるめまい訴え
  2. 水平の頭位変換方向交代性眼振
  3. 向地性眼振：頭位変換時方向交代性眼振で地面↓眼振、右向き右、左向き左
  4. 背地性眼振：頭位変換時方向交代性眼振で天井↑眼振、右向き左、左向き右
  5. 向地性眼振は水平半規管型結石性が多い。背地性眼振はクプラ結石性 or 小脳病変
  6. 向地性（半規管結石性S/O）は眼振が強い側が病変側
     背地性（クプラ結石性S/O）眼振が弱い側が病変側（Cupulaが病的に重くなっている）
  7. クプラ結石性が潜時と減衰が半規管結石性より乏しい。CPPVはもっと減衰が乏しく、一貫性ない。

BPPVと中枢性位置性めまい（CPPV）の鑑別

【中枢性位置性めまい（CPPV）の責任病巣】

• 小脳虫部（nodulus、uvula、flocculus）
• 下小脳脚、前庭核周辺
• 多くは PICA 領域の小梗塞や腫瘍、脱髄病変

【BPPV vs CPPV 比較表】

CPPV（Central Paroxysmal Positional Vertigo：中枢性頭位めまい）は、小脳や脳幹病変により頭位で誘発される眼振で、クプラ型と眼振パターンが似ることがあります。

治療とフォローアップ

• Epley法（後半器官型BPPV）
• Gufoni/Vannucchi法（水平半規管型）
  先述のとおり水平半規管は半規管型とクプラ結石型とで方向が異なる。
  右半規管結石症（Supine Roll Testで眼振が強いとき下にしている耳＝右。）、左クプラ結石症（Supine Roll Testで眼振が強いとき上にしている耳＝右。)の場合は左側臥位。
• mastoid vibration（乳様突起振動）やhead-shaking（頭部シェイキング）を併用する戦略でクプラ結石性BPPVに対して行う（治癒率78%）
• 予防：ビタミンD、骨粗鬆症治療、枕調整など

Epley法👇患者説明：しんどい事、改善が期待できること（NNT≒2）を説明してからやる。

●Epley法：Hilton MP, Pinder DK. “The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo.” Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 8;(12):CD003162.
●Gufoni/Vannucchi法：Fu W, Han J, Chang N, et al. “Immediate efficacy of Gufoni maneuver for horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (HC-BPPV): a meta-analysis.” Auris Nasus Larynx. 2020 Feb;47(1):48-54.
●Cupulolithiasis：Kalmanson OA, Kesser BW. “Cupulolithiasis: A Critical Reappraisal.” OTO Open. 2022;6(1):2473974X221083038.
●ビタミンD：Kong TH, Jung SY, Seo YJ, Shim DB. “Vitamin D supplementation in preventing the recurrence of benign paroxysmal positional vertigo.” Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2024;9:e1225.
●骨粗しょう症：Yamanaka T, Shirota S, Sawai Y, et al. “Osteoporosis as a risk factor for the recurrence of benign paroxysmal positional vertigo.” Laryngoscope. 2013 Nov;123(11):2813-6.

🚩 まとめ

1. まず TiTrATE
   Trigger × Timing × Targeted Exams で t-EVS と見抜ければ BPPV 優位。AVS／s-EVS を疑えば MRI 考慮。
2. 眼振をフレンツェル眼鏡を用いて観察
   • まず自発性眼振と注視方向性眼振はフレンツェル眼鏡なしで観察
   • 潜時＋減衰＋方向が典型 ⇒ 半規管結石性BPPV
   • 潜時なし＋持続性 ⇒ クプラ結石性BPPV
   • 減衰なし方向・視標固定で残存 ⇒ CPPV を疑え。
3. Roll → Dix の順で検査導線を最短化
   救急ベッドで臥位搬送なら Supine Roll Test がスタート地点。
4. 治療は“石ころ返し”が基本
   • 後半規管：Epley
   • 水平半規管：Gufoni／Vannucchi（患側に応じて向地性・背地性を逆に）
   • クプラ結石性は mastoid vibration＋head-shaking を添えて。
5. 再発と再燃を防ぐ地道なケア
   ビタミン D 補充、骨粗鬆症治療、枕高の調整――転ばぬ先の“耳石マネジメント”。

🎯 クロージング──“耳石ハンター”たちへ

――BPPV は“見逃さない”疾患ではなく、“見つけて治して帰す”疾患。

めまい診療は、内耳の小さな石ころと中枢の巨大なリスクを天秤に掛ける頭脳戦やなと思う。
眼振の性状とベッドサイドの 3 つ（潜時、持続、方向）さえ押さえれば、多くは救急室で完結するけど、たまに「え！？まじで。」があるので怖いのはたしか。
すべての患者に MRI を行うか、石を転がすか？──診療の限界はあれど、現場力の差はこの点に凝縮されると言っても過言ではnothing。

『ぐるぐる回る』 という訴えの裏に潜む疾患を観察力とほんの少しの手技で診断する。
フレンツェル眼鏡を手に、ベッドサイドで世界一小さな石ころと対話してみましょう。

🔬 主要参考文献一覧（BPPV・CPPV 診療と鑑別）

1. Bhattacharyya N, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1–S47.
    👉 [AAO-HNS BPPV診療ガイドライン。Dix-HallpikeやEpley法の推奨根拠]
2. Kim HJ, et al. Canal conversion after therapeutic maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope. 2019;129(3):E880–E885.
    👉 [canal conversionや再発例における変化のレビュー]
3. von Brevern M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2015;25(3-4):105–117.
    👉 [BPPV診断基準とサブタイプ別眼振所見の記載]
4. Kim JS, Zee DS. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370(12):1138–1147.
    👉 [BPPV の成因・病態から神経眼科的解釈を含む総説]
5. Edlow JA, Newman-Toker DE. Medical decision-making in dizziness. JAMA. 2016;315(9):939–940.
    👉 [CTで見逃される小脳梗塞の統計、DWI再撮影の必要性]
6. Newman-Toker DE, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor exam. Stroke. 2009;40(11):3504–3510.
    👉 [HINTS plus の原典論文。急性前庭症候群での中枢鑑別精度]
7. Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 1999;341(21):1590–1596.
    👉 [古典的なBPPV解説、耳石病態の整理]
8. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348(11):1027–1032.
    👉 [前庭神経炎との鑑別、および眼振の分類]
9. Kattah JC, et al. HINTS to diagnose stroke in acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor exam more sensitive than early MRI. Stroke. 2009;40(11):3504–3510.
    👉 [初期MRIよりHINTSが感度高いという衝撃的な報告]
10. The American Institute of Balance. HINTS plus decision rules and sensitivity/specificity interpretations.
     👉 [臨床実地でのHINTS plus運用解説、教育資料多数]
11. Neurology, Otology, Frontiers in Neurology, OUP Academic 各誌のレビュー
     👉 [CPPV（中枢性位置性めまい）における小脳虫部の関与に関する報告多数]

普段、都心部で働いているときはそこまで多くはお目にかからないのだが、少しのどかな風景広がる土地で働く時はちょこちょこ受診がある。
昨日も仕事先の救急外来で「昨日から太ももに小さな血豆ができたと思ってて消毒してたんだけど。娘がマダニだって。よく見たら虫なのよ。」っておばあちゃんが受診された。

マダニは、小さな吸血性節足動物─そう一言で片づけられるが、その実は国内にはおよそ50種類ものマダニが生息しているらしい。しかも、その分布はもはや“自然の中”にとどまらず、都市部の公園や河川敷にまで拡大しているとか・・・。

マダニの生態　~見えない敵の戦略~

マダニは、幼虫・若虫・成虫すべてが吸血するらしい。

咬むというよりは皮膚に顎を差し込み、チューチュー。その刺入部は、鋸歯状の口下片（hypostome）と呼ばれる構造で深く刺さり、マダニの唾液によってセメントのように固められる。そのため、患者が気づいたときには既に“がっちり”固定されており、素手で引き抜くことは難しい。

吸血時間は数時間から数日─最長で2週間近くに及ぶこともあり、飽血状態になると自ら脱落する。

好発部位は、衣類の隙間から入り込むような部位で腋窩、鼠径、腹部、耳の裏、さらには小児では頭皮に刺入するケースも少なくない。

こいつの厄介なところは病原体を保有していた場合、唾液腺物質を注入するときに感染症を媒介すること。だがその発症確率は極めて低いといわれている。基本、急がないので日中に受診してくれたらいいんだけど、虫がついているのわかっててそのまま放置して翌日ってのは患者さんとしては嫌ですよね。分かります。医学的にも感染症リスクは吸血時間が長い方が高くなるので除去は早めっというのは間違いではない。

【診断】ERに現れるマダニ刺症

患者が「黒いできものが取れない」「ほくろが動いた」などと言ってきたら要注意。

タカサゴキララマダニ(西日本に多い)などに刺されると、吸血部位を中心に5cmを超える紅斑を形成することがあるので分かりやすい。これは「Tick-Associated Rash Illness（TARI）」と呼ばれ、Lyme病に特徴的な遊走性紅斑と誤認されることがある。
TARIは非感染性の遅延型アレルギー反応とされてるのでステロイド外用など自然軽快するので知っておくといい。誤って抗菌薬を処方したり、逆にLyme病の初期症状を見逃したり・・・「紅斑を見て何を思うか」は、救急医の“目の経験”が問われる瞬間である。

ちなみに私はヤマトマダニもシュルツェマダニもタカサゴキララマダニも顔見知りではないので見分けられない。

【治療】マダニ除去と媒介性感染所

【マダニ除去の原則2つ】

マダニの除去には、2つの原則がある。

➀ 腹をつまんでマダニを潰さないこと：体内の病原体が逆流して皮膚内に入る可能性がある。
② 口器が皮内に残らないようにすること：炎症や硬結、感染のリスクが高まる。

理想は、局所麻酔のうえで口器ごと皮膚ごと切除（パンチバイオプシーなど）する方法だけど、私は麻酔なし細いピンセット（異物鑷子など）で口器基部を掴み、ゆっくりと回転させながら引き抜くことが多い。垂直に引き抜くって説明する教科書が多いけどここはちょっと自己流かもしれない。
刺されて3日くらい経ってると固まって硬結して抜けないらしいので皮膚ごととることになるだろうが幸い今のところ私は無事、口器を残さず除去できている。

【闘うのはマダニではない　～マダニ媒介性感染症～】

マダニに刺された全員が感染するわけではない──むしろ大多数は感染しない。
だが、注意すべき感染症は確かにある。

診断には、症状・潜伏期・流行地域の3点セットで臨むこと。

【ライム病と日本紅斑熱　～予防的抗菌薬は「条件つき」の武器～】

ライム病のリスクが高い状況では、予防的抗菌薬が考慮される。
Zhangらの2021年のメタアナリシスによると、下記の条件をすべて満たせば、ドキシサイクリン（成人では200mg，8歳以上の小児では4mg/kgから最大200mg）単回投与が有効とされる：
●Ixodes属（シカダニ）であることが確認されている　
　　　　※ここは日本には当てはまらない。マダニで良いと思う。
●マダニの充血の程度や曝露時期から推定して付着時間36時間以上付着していたと思われる時
●マダニ除去後、72時間以内に投与可能
●Borrelia感染率20%以上の地域
ただし、日本でこの条件をすべて満たす症例はまれ。なので、「見つけたから即抗菌薬」は慎むべきであり、「感染の兆候が現れてから」の開始が現実的対応かなとは思う・・・。
日本紅斑熱に関しても比較的多いとされる三重県でも保菌は3％であり、これも予防を推奨しにくい。
Rickettsiae in ticks, Japan, 2007–2011. Emerg Infect Dis. 2013 Feb;19(2):338-40.
でも心配になるのが、人間の性、患者さんと相談しつつ対応かなと思います。

【α-Gal症候群──肉が食べられなくなる未来？】

マダニ刺傷後に獣肉（牛・豚）でアナフィラキシーを起こす「α-Gal症候群」も知られるようになってきた。
これは、マダニ唾液中の糖鎖α-Galに対するIgE感作により、肉類に対する遅発性アレルギーを起こす病態で、セツキシマブなど特定抗体薬でも発症が報告されている。頻度は高くないが、林業・農業従事者では要注意の病態である。

医師ができること──「慌てず、見極め、支える」

マダニに刺されたことで患者は恐怖を感じている。だが、救急医としての私たちにできることは明確だ
──冷静に除去し、
──感染症のリスクを見極め、
──患者の不安に言葉で応えること。
──抗菌薬を出すか否かではなく、
「あなたの不安に、私は科学で向き合います」そのスタンスが信頼になる。

マダニは怖い。でも、正しく恐れれば、大丈夫。
救急の現場に“季節性”はある。でも、医療の誠実さに“季節外れ”はない。なんちゃって。

レジ君

八木先生

アナフィラキシーと判断したんでしょう？
基本、打ってください。

レジ君

えー。アドレナリン打って変になったら怖いですし。。。

八木先生

アナフィラキシーの方が恐いですけどメー。
私は迷ったら、打っています。

アナフィラキシーの診断のポイント：STEP1

診断のポイント

診断のポイントは蕁麻疹などの皮膚症状のみか、全身症状(多臓器に影響)になっているかという点で考えるとよい。

【➀ 皮疹＋気道、循環、腹部症状】
皮疹があるともちろん分かりやすい。なぜならまさに見るからに「これはアレルギーだな。アナフィラキシーになっているか考えよう。」という思考になるからである。
ここで知っておくべきは1~2割程度が皮膚症状がなく、ただ単に気道症状、ショック症状とか腹痛などで運ばれてくるということ、これは下記の②を参考にすると抗原(アレルゲン)があるか？という視点が重要である。

【② アレルゲン＋気道、循環】
皮疹がない場合でもアナフィラキシーはありうることは前述の通りで、ポイントとして「アレルゲンあり」の問診がkeyとなる。ここでも知っておくべきことがあって・・・3割にアレルゲンの曝露の聴取ができなかったということである。アレルゲンと心肺停止までの時間として下記図を参考にして欲しい。重症なアナフィラキシーとしてはやはり血中にアレルゲンがどのスピードで入るかといったことが急な増悪へつながる因子なのだろうと推察される。蜂刺傷では大きなスズメバチよりアシナガバチの方がアナフィラキシーになりやすいそうである。

知っておくべきcommonな鑑別、誘因

アナフィラキシーと疑われるような、またそれに類似する病態として以下のようなものがある
・バンコマイシンのレッドマン症候群　
・熱傷やタンポン、SSIにともなうトキシックショックシンドローム：TSS
・ヒスタミン中毒
・喘息
・小麦アレルギーと思いきやダニアレルギー(パンケーキ症候群)　　　
・魚アレルギーと思いきやアニサキスアレルギー　　
治療が違うものもあるし、アナフィラキシーの治療が効くケースもあるので冷静に病態を見極めて対応しないと、follow up 計画に問題が起きるので知っておこう。

直接的に診断に結びつくわけではないが、誘因として物理要因(運動、寒冷、温暖：入浴、日光など)、アルコール、オピオイドなど一部薬剤、ストレス(旅行中も)が言われている。アナフィラキシーを起こしやすい状況であった可能性の評価とfollow up中に避けるべきコンディションとして忘れてはならない。

アナフィラキシーの治療のポイント：STEP2

いわずと知れた治療はアドレナリン筋注であるが、どこに？どれだけ？いつ？投与するかは明確にしておく必要がある。

何を？どこに？どれだけ？

アドレナリンは0.01mg×体重(kg)であるが、大人なら大体は「大腿外側に0.5mg」で覚えておくとよい。大腿部の筋肉の血流は豊富であり血中濃度が早期より上がりやすいことがその理由の一つである。

治療薬に関してはこの薬を使用すると覚えるのも重要ではあるが、アナフィラキシーの患者の体内で何が起こっているのを想起して、その治療を行っていくと間違えがない。好塩基球や肥満細胞上のレセプターにIgEを介して抗原が作用すると、ヒスタミン、ロイコトリエン含めたのケミカルメディエータの放出、それによる広範な平滑筋収縮(喘息症状、消化管症状)や血漿漏出を伴う血管拡張（蕁麻疹、血管性浮腫など）がおきる。

この血管拡張、ケミカルメディエータの放出などを是正する意味でアドレナリンはアナフィラキシーの第一選択薬として有用であるわけだ。この病態生理の治療としては有効な循環血漿量低下に対しての輸液は有用であるし、エビデンス上は限定的な効果であるといわざるを得ない薬剤であるが他には「蕁麻疹に対する抗ヒスタミン薬」「喘息症状に対するステロイド、β刺激薬吸入」は考慮する。注意すべき点に昔より使用されてきた抗ヒスタミン薬、ステロイドは第一選択薬でないこと。つまり皮膚症状や呼吸器症状などへの限られた効果であるし、小児に対するステロイドは有害事象も指摘されているので勘案する必要がある。抗ヒスタミン薬やステロイドの投与は静注となることが多いがその薬剤による反応やアスピリン喘息の可能性も考慮して、投与するステロイドの種類を変更したり、急速な静注投与ではなく、点滴投与をしつつ経過をみるように私はしている。

もう一つsecond lineではあるが、グルカゴンについて話しておこう。特にβ blockerの内服をされている患者さんだとアドレナリンの効果が乏しい場合があり、グルカゴンを1国際単位・1mg静注することは知っておくとよい。この知識を知っておくと安心な反面、最初から内服薬を知っており、「アナフィラキシーだ！ β blocker飲んでいるからグルカゴンと投与だ。」っとなってしまう場合がある。
この思考はNG。あくまで現段階では第一選択薬としてはアドレナリン投与であることは再度強調しておく。

アドレナリンはいつ打つのか？

経験上、「アドレナリン投与はアナフィラキシーと判断した時に筋注すればいいのではないか。」っと考えている。直接、血管内に入らなければ安全に使用できる薬剤であるからである。でもアドレナリン投与躊躇したくなる気持ちは分かる。だって心肺停止や超重症の低血圧の患者さんに使っているイメージあるもんね・・・。研究結果でもその通り、小児、高齢者には投与が控えられる傾向あるらしい。
Kawano T, Scheuermeyer FX, Stenstrom R, Rowe BH, Grafstein E, Grunau B. Epinephrine use in older patients with anaphylaxis: Clinical outcomes and cardiovascular complications. Resuscitation. 2017 Mar;112:53-58. doi: 10.1016/j.resuscitation.2016.12.020. Epub 2017 Jan 6. PMID: 28069483.
気持ちは分かるがやはり投与は基本であると覚えておこう。それを前提に、⾷物アレルギー診療ガイドライン2021で一案提示してくれているのでシェアしておく。

「重症度判定で軽症、改善傾向と判断できる場合」と「中等症であるが以前重篤なアレルギー歴がなく、循環的にも安定している場合」はアドレナリン投与しなくて良いのではとされている。事実、院内で発症した場合や自分が初療した場合はあまりないこどだが、他院でアナフィラキシー疑いで搬送されてきたり、他の初療医がアドレナリン投与しないでしばらく経過観察していた場合、症状が改善しているケースもあり、「今更投与するのもな・・・」っとなることもありその場合はアドレナリン投与なしで見ることもある。
ただ、やはり発症を最初に認識したり、発症間もなかったりする状態ではこのまま状態が悪くなるのか改善するのかわからないわけである。発症間もなく症状のピークを過ぎていない段階で診察した場合は今後の増悪を鑑みて投与するっということになるというのが現場の感覚かなっと私は考える。

アナフィラキシーのfollow up計画：STEP3

アナフィラキシーを越した患者さんを今後、どうマネジメントするのかっというもの大切な要素である。ICU入室レベルの重症なアナフィラキシーショックでない限りは、「帰るの？」「入院するの？」っという問題が出てくる。
その回答は正直なところ私は持ち合わせていない。つまり、救急外来で1回アドレナリン筋注して、輸液して、抗ヒスタミン薬投与して落ち着いたかなって患者さんで入院させてみたはいいが二相性の症状でめちゃ困ったって経験もなければ、帰宅させて再燃して再受診したっという経験もないので肌感ではよくわからない(笑)
実際ガイドラインなどでも様々な言われようで基準はあいまいであるし個人差があるということなのだろう。RCUK ガイドラインでは16時間以上経過観察(発症中央値12時間)が言われているし、1時間経過観察して問題なければ9割方問題なく、6時間経過診て問題なければ97％は大丈夫。

30分以内にアドレナリン投与できていて、単回投与で、10分くらいで完全に改善。エピペン使い慣れている患者は2時間経過観察してで帰宅検討も可能とされているし、改善までに2回アドレナリン筋注を要した患者や二相性の症状の既往がある場合は6時間経過観察推奨。　
改善までにアドレナリン筋注を2回以上要し、呼吸症状があったり、夜間の来院や医療アクセス悪い場合、または食べたとか徐放剤など消化管内でただいま吸収中的な状況の場合は12時間の経過観察推奨とされている。

私は本人、家族に異論がなければ入院で一晩診させていただいているし、帰宅希望が強くても上記基準を参考にしながら2~8時間(だいたい8時間くらい)、ERで経過を見させてくださいとマネジメントしていることが多い。インバウンドでの外国人が多くこられる昨今、コストの面からもなかなかマネジメントを苦慮することも多々あるのが最近の悩みの種である、云々かんぬん。

Working Group of Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylactic reactions: Guidelines for healthcare providers. 2021.

最後に、入院するにしろ、外来で帰宅するにしろ、運動、飲酒、入浴などに直近は注意していただき、皮膚科などアレルギーに明るい科や病院に紹介するようにfollow up計画を立てている。

同期

なあなあ、会社の懇親会でお酒を飲んだ後、トイレに行こうとして失神した44歳の男性なんだけどね・・・。

八木先生

うん。心電図、血液検査で問題なければ病歴的にNMS（神経調節性失神）かなあ。。。

同期

普通そうよな。でも酔うほど飲んでないって触れ込みなのに、本人に状況を２回説明しても「ここ病院ですよね？何病院ですか？」とか聞いてくるし。概ね正常なんだけど少し意識が変なんよね。熱も38℃、脈も130bpmと早いし。おまけに、甲状腺機能亢進症の薬飲んでて。今日は薬飲んでないみたいなんやけど。クリーゼとか恐いなって。

八木先生

確かに、ありうるな。。。甲状腺機能測ってみるか。
（うちの病院、夜間に甲状腺ホルモン測れないけど技師さんに無理言って測ってもらうか）

結果、甲状腺ホルモンは上昇し、THSは低下していたとさ。。。という実話。

甲状腺クリーゼを見落とさない！

薬を怠薬した中年女性が多い？

基礎疾患があった場合、ほぼBasedow病である。またクリーゼの8割が既にBasedow病の診断がついているため「治療のアドヒアランスが悪い」Basedow病患者のイメージとなる。
逆にいうとクリーゼをきっかけに診断されるBasedow病患者もいるとのこと注意ではある。
言わずもがなであるが75％が女性で構成される疾患であり、40歳代に多い。
10％の致死率を誇る疾患であり「40代、女性、バセドウ病の既往で体調が悪い」場合は見逃すべからず、である。

Akamizu T et al：Thyroid 22：661‒679, 2012

症状は中枢神経症状、発熱、頻脈、心不全症状、消化器症状

図1では診断基準の概要を記した。症状だけでは特異的なものはなく、高齢者の甲状腺クリーゼは症状が目立たないこともあるという。僕は自験2－3人の診療歴ではあるが発熱、頻脈、下痢、意識障害がある女性であった。クリーゼの他にも似たような症状を呈す重症な疾患との鑑別が必要となるためこれまた難しい。この夏の時期に熱中症に混じって搬送されてきた日にゃあ、たまったもんではないというのが正直なところではあるが、腕の見せどころとなる。この5項目のうち意識障害の比率はやや高いとされる。またBasedow病＋感染、＋外傷、＋心筋梗塞などもあるため並行して診断、治療へ進める必要があるわけですね。
確定診断には甲状腺ホルモンの計測が必須となるが、当院のように夜間休日に甲状腺ホルモンを計測できない悲しい病院は臨床症状、経過から疑い治療を検討すべきである。

急性期の戦い方！

考え方は甲状腺クリーゼで起きていることを抑えようというコンセプト。
・甲状腺ホルモンの産生と分泌⇧　…　抑えよう
・T4 → T3 の変換⇧　…　抑えよう
・甲状腺ホルモンのカテコールアミン作用⇧　…　抑えよう

甲状腺クリーゼの疑い・確定例の治療は全身管理のもと抗甲状腺薬、無機ヨウ素、ステロイドの投与が3本柱。甲状腺中毒症による頻脈、発熱に対してβ（β1 ）ブロッカー、冷却とアセトアミノフェンの使用が重要な補助的治療となる。
更に背景の甲状腺クリーゼの誘因となった疾患（感染症、心筋梗塞、外傷など）の存在を考え治療せねばならんです。。。

抗甲状腺薬（プロピルチオウラシル：PTU、チアマゾール：MMI）

プロピルチオウラシル（PTU）、チアマゾール（MMI）どちらもホルモン産生を投与後数時間で抑えてくれる。MMIの方が産生抑制が強い、PTUは末梢組織での T4 →T3 変換も抑制してくれるとの特徴があり、双方急性期は良い適応かなとは思っている。妊婦さん、授乳婦さんはPTUですね。
投与量、間隔の推奨は文献により差はありますが、結構な量を6-8時間ごとに投与することとなります。
副作用：皮疹、無顆粒球症（1％未満、PTU、MMIのスイッチはあまり推奨されない。用量依存、数カ月以内に発症することがある）、肝障害（AST、ALTが通常の2－3倍、1ヶ月以内に改善しないときは中止を検討）。

無機ヨウ素

無機ヨウ素は最も即効性が期待できる。T3、T4の分泌抑制が可能となる。機能亢進しているのに材料のヨードを入れると産生が増えるやん、だから初回投与のタイミングは抗甲状腺薬投与して産生抑えてから（投与1時間以降）にすべきというのが一般的である。がしかし、日本人の食事はヨウ素過剰なので材料はそもそも多いかつ、有機化抑制の側面から重症例ではので同時投与でよいと言われている。
Ross DS et al：Thyroid 26：1343‒1421, 2016

ステロイド

相対的副腎不全への補充や T4→T3 への変換抑制作用を考慮し副腎皮質ステロイド投与が推奨。

β（β1 ）ブロッカー・Caブロッカー

内因性カテコラミンの作用抑制、T4→T3の変換抑制が目的。
インデラル 1A 2mgを生食で希釈して1mg/分以上かけて効果を見ながら数A投与などという治療も言われていたが最近はランジオロール（オノアクトⓇ注）が使いやすくていいのかなと思っている。インデラルを静脈注射して心停止に至った症例を遠目で見たことがあり、循環不全(心不全など)症例にはどの薬であろうとモニタリングしながら少量から投与することがいいのではと個人的に思っている。インデラルはβ2刺激作用もあるので喘息既往などの場合は投与すべきでない。

他

● 胃粘膜保護薬：胃粘膜障害のリスクが上がる。
● けいれんに対して：低血糖、Vit B1欠乏を考慮し補充(50％ブドウ糖、チアミン)、ジアゼパム投与→ホストイン投与→痙攣持続：全身麻酔検討
● 炭酸リチウム：2nd、3rdラインではあるが先述の治療薬にアレルギーがある場合などはリチウム投与で分泌抑制も考慮（安全域は狭い）。例：炭酸リチウム：300 mg を 6 時間ごとに経口投与（適宜血中濃度測定し1 mEq/L を目安に）
● 冷却、アセトアミノフェン：NSAIDs(アスピリン含む)は使用しない(ホルモンとタンパクの結合を抑制する→Free T3増加→クリーゼ増悪)

【これらの十分量の薬物治療を行っても24～48 時間以内に病状の改善を認めない場合】
●血漿交換（PE)や持続的血液濾過透析(CHDF)を考慮する(Basedow 病以外の甲状腺クリーゼに対しても有効)
●甲状腺全摘出術・亜全摘出術

甲状腺疾患の治療へ

治療強度の減量に関して、free T3、T4を3-7日毎に測定して(急性期はTSHは指標にしない)、
正常化すればヨード剤中止(中止後の増悪も頭の隅に)→抗甲状腺薬漸減、もしくは2-3週間たってから抗甲状腺薬減量していく。
ステロイドに関しては漸減であるが、とりあえず3日程度でよいことが多い(30時間後でreverse T3最低値となる)。慎重にするのであれば早朝のステロイド投与前のコルチゾール測定で正常範囲であれば中止でOKであろう。

バセドウ病の薬物治療

臨床症状とTRAb(TSAb)で診断がついた場合、チアマゾール（MMI:メルカゾールⓇ錠）を内服開始する(妊娠初期：器官形成期15W6Dまではプロピルチオウラシル（PTU:プロパジールⓇ）。添付文書は30mg 分3 であるがfree T4 ≧ 5 ng/dL: 30mg/day、free T4 < 5 ng/dL：15mg/dayとより少量からの投与を検討される(副作用は用量依存)(cut off 7の文献もあり:赤水尚史．甲状腺中毒症の治療. バーチャル臨床甲状腺カレッジ)。
【ホルモンチェックのタイミング】
①最初は2～6 週間隔
②甲状腺機能が正常範囲に入ったら 4～6 週間隔
→抗甲状腺薬漸減：MMI 5 mg/日・隔日 or PTU 50 mg/日・隔日まで減量後はこれを維持量とする。
③維持療法中： 2～3 カ月ごとに TSH、free T3、free T4が正常範囲にあることを確認。
④甲状腺機能が 6 カ月以上正常 → 休薬を検討(TRAb再度確認陰転)
⑤抗甲状腺薬中止後： 半年間は 2～3 カ月おきに確認→問題なければ半～1年おきに確認。

亜急性甲状腺炎の治療

先行する上気道感染、甲状腺腫、発熱、頸部痛、甲状腺ホルモン値上昇、(CRP上昇)が急性期の臨床像。
β遮断薬による甲状腺中毒症状の緩和、中毒症状がほぼない場合はNSAIDsによる対症療法のみ。NSAIDs が効かない場合にはプレドニゾロン 15～40 mg/日を 1～4 週間投与し徐々に漸減する(量は文献により異なる)。プレドニン投与の場合は48時間以内に全症状が消失することが多い。数週間後に甲状腺ホルモン値の低下が起こり、補充療法が必要になることもあるのでfollow upを。

最近出産歴がある場合には出産後甲状腺炎、無痛性甲状腺炎の場合、薬剤暴露を確認(アミオダロン、IFN-γ、抗がん剤：免疫チェックポイント阻害薬(抗 PD-1 抗体，CTLA-4 抗体など))。

まとめ

典型的な症状から甲状腺機能亢進症、クリーゼを疑い治療を開始すべきである。その際に重症な感染症など他の鑑別を怠らないようにする。治療は抗甲状腺薬、無機ヨウ素、ステロイドの投与。β（β1 ）ブロッカー、冷却とアセトアミノフェンも検討を！
では！