はじめに

ER看護師さん

先生、1番ベッドに腹痛入ります。オーダーどうしますか？」

研修医

CBC、生化学、凝固。ERオーダーフルセットで。

研修医の頃、この一言に条件反射して、指が動いていた。
CBC、生化学、凝固、CRP、トロポニン・・・画面に並ぶオーダーを見て、ひとまず安心する。
この安心は何だったのか。
今ならわかる。あれは「考えた」ではなく、「考えることを先送りにした」だけだった。

ルーチンでフルセットを出すことには、診断以外の効用がある。看護師は動き、機械は動き、結果票は印刷される。「採血を出しました」という事実は、何かをした感を醸し出す。

採血は、思考の代替品として使われることがある。
もちろんそんなつもりはない。でも「とりあえず出しておけば何かわかる」という感覚の正体は、案外そこにある。ちなみに正直に言うとこの感覚、医師になって何年経っても完全には消えない。
消えない人の方が、たぶん正常だ。

最初に結論を言う

検査を出す前に仮説がなければ、検査はノイズになる。

「とりあえずフルセット」が悪いのは、オーダーが多いからではない。仮説のないオーダーが、診断の思考を止めるから。
仮設がないところでの検査異常値は「何かがあるかもしれない」という漠然とした不安を増幅し、不要な追加検査を連鎖させる。

帰宅できたはずの患者がERに滞留し続けるのは、情報が少なかったからではなく、情報(診断のノイズ)が多すぎたからだ。

では仮説を動かし意思決定するために血液検査とどう向き合うべきだろうか？

反直感：仮説なき検査が、思考を止める

ここで一つ、反直感的なことを言う。

「検査を増やすほど、診断が精緻になる」とは限らない。

理由は認知科学にある。人間のワーキングメモリには上限がある。
腹痛の患者。軽度の肝酵素上昇が返ってきた瞬間、思考は「これは何だ」という方向へ引き寄せられる。その数分間、もともと疑っていた腸管虚血の仮説は静かに薄れていく。

これを「Search satisfaction（探索満足）」と呼ぶ。放射線科の読影でよく知られた現象。
最初の骨折を見つけた瞬間、探索が止まり、第二の骨折が見逃される。採血でも同じことが起きる。最初に引っかかった異常値が、それ以外の仮説を薄れさせる。

「多く出すほど見逃しが減る」という直感は、情報処理コストを無視した楽観論。ERで危険なのは、情報が少なすぎる状況だけではなく、情報(ノイズ)が多すぎる状況もそうである。

ER の仕事は「情報収集」ではなく「意思決定」

一般外来での診療の流れは
問診 → 身体診察 → 仮説 → 検査 → 診断
である。

診断の流れは、ER でも変わりはしない。
変わるのは時間的な制約だけだ。「少し考えて➡検査を出し➡結果を待つ間にもっと考える」
しかし、救急車で搬入される患者では、バイタル測定と同時に「検査どうしますか」と問われることが多い。だから「とりあえず、点滴＋生化・CBC、凝固。検査を出してから考える」が常態化しやすい。
コツは主訴と発症様式の把握（1分）→ バイタルと的を絞った身体診察（1分）→ 緊急性の高い疾患の仮説を立てる（1分）。

その後、オーダーボタンに手をかけること。ここが重要。

二段階構造：異常値をトリガーとして使う

一度に全ての項目を出す必要はないと思う。1stタッチの結果を見て、「異常値が出たから追加する」のではなく「この異常値は何を示唆しているか、それを検証するために何が必要か」という能動的思考で追加する。これが二段階構造だ。

CK上昇 → 横紋筋融解かACSか。CKMB・トロポニンを追加して仮説を検証する。

貧血（Hb低値） → 鉄欠乏性か、慢性疾患性か、溶血性か。鉄・フェリチン・網赤血球を追加して分類しておく。ERで鉄を測る意味は「今すぐ治すため」ではなく「外来への橋渡しとして診断を確定させておくため」に、です。

肝酵素上昇 → 肝細胞性か、胆汁うっ滞性か。直接/間接ビリルビン・凝固を追加して肝障害の性質を絞る。

ホールド検体：針を一回で済ませる技術

「追加検査をしたいが、また採血するのは患者に申し訳ない」
そんな場面のために、最初から保存用の検体を1本多めに引いておくよう看護師に依頼するテクニックがある。その名も「ホールド検体」(笑)。患者の苦痛を減らし、看護師の手間も省く。血液は余分にいるのだがこれが適切にできると現場で強い。

「検査しない判断」をカルテで言語化する

検査を絞る判断には勇気が要る。だがロジックのある未施行は、医学的にも法的にも正当化されうる。重要なのは思考のプロセスをカルテに残すことです。

「採血異常なし」ではなく、こう書く。

「ADD-RS 0点、突然発症の性状なし、脈拍差なし——大動脈解離の事前確率は低いと判断。D-dimer陰性を確認し解離を除外。帰宅後の警告症状（激痛の再燃・意識消失・四肢麻痺）を説明し、症状増悪時は直ちに再診するよう指導した」

除外のプロセスが書かれたカルテは、後から読んだ人に自分の思考の質を証明する。判断が誤りだったとしても、安全網の設計があれば、それは医療の限界の話であり、思考の怠慢の話ではない。

カルテはただの記録ではなく、思考の痕跡。
後から読んだ研修医が「こう考えればよかったのか」と気づける文章を書くこと。それは診療と同じくらい、患者と後輩への贈り物になるだろう。

おわりに

「とりあえず全部出しておこう」この一言は安心をくれる。しかし同時に、思考の余裕を少しずつ奪う。

単に検査を減らすのではない。迷いを減らすための検査を行う。

出す前に考える（Killer Diseaseスキャン）。
出してから考える（待機時間のシミュレーション）。
結果を見てさらに考える（仮説の検証と更新）。

この3ステップを繰り返すことで、検査は「お守り」から「武器」へと変わる。検査は答えではなく、道具。道具の切れ味は、使う人の思考で決まる。

と名言ぽく書いてきたが、もう少し正直に言おう。

ぼくも今でも迷う。「これ、本当に要らないか」と自問しながら研修医とDダイマーのオーダーボタンに手をかける(笑)
その迷いは、消えない。消えなくていい。

迷いながら考えること。それが、「とりあえずERフルセット」との違いだ。

参考文献

1. Backus BE, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
2. Kline JA, et al. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism—revisited. Emerg Med J. 2012;29(10):811–815.
3. Nazerian P, et al. ADvISED prospective multicenter study. Circulation. 2018;137(3):250–258.
4. Carmona R, et al. Can emergency physicians accurately rule out a central cause of vertigo using the HINTS examination? Acad Emerg Med. 2020;27(9):785–796.

本稿では、
低体温という病態を病態生理から整理し直し、ER初療で「何を信じ、何を疑い、何を捨てるのか」を言語化するための、知識整理をしようと思います。

1. 低体温症でやること：循環の担保、復温、原因評価/治療

低体温では、体温低下そのもの以上に、循環と心筋電気生理が大きく変化します。
寒い➡ 末梢血管は強く収縮し、血液は中枢へシフト➡ 心房が伸展し、ANP分泌が亢進・ADH分泌は抑制➡ 腎からの水排泄が進む。これ、いわゆる寒冷利尿。
つまり、ここで注意したいのは、尿量が循環担保の指標にならないという点。
患者で尿が出ていると、「循環はそれなりに保たれているのではないか」と考えたくなる。
でも、この尿は循環の結果ではなく、体温低下そのものの結果であるのです。
さらに、寒冷利尿と経口摂取不良が重なることで、実質的に脱水が進行しています。
血漿量が減少すれば、Hbは相対的に高く見えるので、もし低体温患者でHbが正常という所見は、安心材料ではなく、むしろ再評価が必要な所見なのです。
低体温では、尿量も、Hbも、普段ほど信用してはいけない。輸液、復温した後どうか？
黒色便や吐血はないか、僕は尿が出ていてHbが保たれている低体温患者でも
「あとで辻褄が合わなくなる」前提で考えるようにしています。

復温は最も重要です。もちろん、それに伴うafterdropや低血圧、再灌流障害などのモニタリングと復温方法の選択がポイントになります。

評価治療をしつつ原因検索とそこへの介入は必須です。つまり、低体温自体で起きうること、低体温では説明つかないこと、わからないが否定しないと危ないものは整理しておこう。特に外傷(頭部含む)、貧血(消化管出血なども)、中毒、粘液水腫(甲状腺)、副腎不全(原発、敗血症性など)、低血糖などは病歴とともに意識して評価しなければ見逃すことになりますので検査していきましょう。

2. 低体温のVFはいつ起こるのか

低体温による脱水、徐脈などによる循環不全も警戒すべき合併症ですが、意外に心臓のアウトプットは保たれていることが多いと思います。ただ最も慎重になるのは致死性不整脈（特に心室細動;VF）。低体温のVFの何が嫌かって？
そりゃ単なるVFってだけでも身の毛よだつのに、低体温のVFは除細動や薬剤の効果が薄いのですよ。一度なると要ECMO患者へ早変わり。one-chance、除細動はしてもいいですが。。。
　日本の疫学（他国でも大きく変わらない）では低体温患者のVFの頻度は1-2％程度と低い。
しかし、VFは一定の温度帯で発生率が急激に上昇することが知られており、報告にもよるが体温30℃未満でVFリスクは明らかに上昇し、28℃未満では自然発生および刺激誘発のVFが顕著に増加。一方で、25℃未満になると、VFよりも高度徐脈や心停止が主体となるとされています。

温度以外ではOsborn波（J波）は再分極異常を反映した波形であり、その存在はVFリスクの上昇と関連することが報告されています。
ただし重要なのは、J波がないからといって安全とは言えないということ。
VFの頻度自体低く、調査研究された母集団でたまたま「こういう母集団が起こしやすく、こういう起こしにくい」と言えただけの可能性は増えるし、臨床的には致死的であり頻度が低くても起きてもらっては困るわけで、低体温患者は極力、愛護的に治療しましょうに終始する。
寒冷地のガイドラインでも「rough handlingを避けること」が一貫して強調されている。

3. 分類は参考にするが、判断は循環で行う

ちと古いのですが、大城和恵先生のreviewの図がまとまっているのでシェアします。

低体温症 2017 - 山岳医療救助情報 - 山岳医療救助機構

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まず冬場触って冷たい人は多いし、救急隊が意外と正常体温かちょっと低いなっていう体温を告げて搬送するケースは意外に多い。
「だって測ったら腋窩35.3度って出たんだもん。」
OK。それでよい。でもERではそれさえも疑い深部温を膀胱か直腸で測る方がよい患者もいるのを頭に置いておいてほしい。低体温の分類として、Swiss staging（HT I–IV）は広く知られているので上記図は一読をお勧めする。

と、まあ、もっともらしいことは述べてはみたものの、身もふたもないことを言うとER初療において、体温は必ずしも正確に測定できず、治療選択に直結しないことも多い。
治療選択、とくに侵襲的加温やECPRの判断は、体温ではなく循環状態を軸に考えるでよい。

「自発循環があるのか。」「それは安定しているのか。」「CPAなのか。」
この思考を整理した方が、ERでは現実的で体温はあとからついてくる情報。
ERではまず「循環があるか、それを保てるか」を見ておかしいなと思えば深部温を測ろう！
でいいと思います。
一般的に健康であれば30℃、高齢や基礎疾患を考えると32℃を下回ると低体温の影響で致死性不整脈が出やすいと言われております。
逆説的にはそこまで至っていない低体温で循環不全の場合は低体温以外に理由が隠れている可能性があります。

・Osborn JJ — Am J Physiol, 1953　・Rankin AC, Rae AP — BMJ, 1984
・Danzl DF, Pozos RS — N Engl J Med, 1994　・Walpoth BH et al. — N Engl J Med, 1997
・Brown DJA et al. — The Lancet, 2012　・Higuchi S et al. — Circ J, 2014　・Okada N et al. — Circ J, 2020
・Watanabe M et al. — Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2019

4. 復温方法

低体温診療で最も危険なのは、悪意ではなく善意。
つまり復温方法の「よかれと思って」が凶と出るか吉と出るか？である。
WMSやICAR系レビューも、循環が保たれる症例では外部復温中心、循環不安定や心停止では侵襲的復温（特にECLS）を軸に置く流れを繰り返し強調している。

1) まず「適応」を3つに切る：安定・不安定・心停止

【安定】目標は「ゆっくり確実に」。温風式加温などの能動的外部復温を主軸にしてよい。Brownらの総説（NEJM）でも、温かい環境＋温風・加温ブランケット＋38–42℃の加温輸液などを“active external / minimally invasive”として位置づけている。

【不安定（低血圧、ショック、重症）】復温が低体温そのものの合併症（不整脈、凝固障害、循環破綻）に追いつかれやすい。こういう症例で侵襲的復温（内部復温、血管内復温、場合によってはECLS）に早めに寄せる考え方でよい。

【心停止】話が別で、復温は「温める」ではなく循環を作り直しながら温度を上げる行為になる。
ここでは、
・あきらめるべきか？
・ECLS（VA-ECMO）か？
の２択。

2) 復温方法ごとの「メリット・速度」

復温速度は研究や条件で幅があるので、目安を書くけど、患者が震え(自力熱産生)られるか？濡れてないか？などや単一復温が基本的にはなされないので注意して参考程度にお願いしやす。

(A) 受動的外部復温（毛布・断熱・室温）

• 適応：軽症、循環安定、自己発熱が期待できる患者(32℃くらいまでなら震えれる。)
• メリット：最も安全、設備不要
• 0.5〜2.0℃/h 程度の復温が見込まれる。軽症では第一選択（WMS）SAGE Journals

(B) 能動的外部復温（温風式加温、加温ブランケット等）

• 適応：軽症例も適応していいと思うが中等症で循環がまだ保てている症例としている文献も。
• メリット：導入が早い／侵襲がない／ERでしやすい
• 1.5〜2.5℃/h前後（研究条件だと2.4℃/h）
  末梢血管拡張→afterdrop、刺激による不整脈誘発（特に重症域）。循環が保たれている限り中心戦略（WMS/Paál）SAGE Journals

(C) “最小侵襲の内部復温”としての加温輸液（38–42℃）

• 適応：脱水・ショック併存、外部復温と併用となろう。
• メリット：循環支持
• 42℃の晶質液を“30 mL/kg”投与すると、低体温患者のコア温を約0.2〜0.8℃上げる
  輸液バックごと加温した輸液も流速がゆっくりだとルート内で冷まされるし、逆にウォーマー使用の場合は流速が早いと温まらずに血管内に到達して対して加温輸液ではない可能性もある。単独で体温を大きく上げる力は小さい（「復温」より「循環」）PMID: 33136530
  Accidental Hypothermia | New England Journal of Medicine

(D) 体腔内洗浄（胃/膀胱/腹腔/胸腔）・血管内復温デバイス

• 適応：外部復温だけでは追いつかない不安定例、ECLSまでの“橋渡し”
• メリット：外部より速い／選べる施設では武器
• 侵襲、手技・施設依存。エビデンスは微妙か（レビューで位置づけ確認が安全）

(E) ECLS（VA-ECMO）：最速かつ心停止でも有効

• 適応：心停止、または重症で外部/内部復温に反応しない循環不全
• メリット：循環と酸素化を同時に再建しつつ復温できる（“復温＋蘇生”）
• ECMO群で最初の数時間の復温が約2℃/h台と報告されている研究もある（施設プロトコルに依存）（IQR 1.5〜4℃/h）https://doi.org/10.1111/acem.14585
  ECLS中の目標復温速度は≤5℃/hが推奨される（急速すぎる復温の弊害回避）。DOI: 10.1097/MAT.0000000000001518

3) 「速度」は早いほど良いのか：答えはNo（とくに自発循環あり）

復温速度を上げれば“良いこと”しか起きない、は誤解で、むしろ自発循環がある症例では、復温そのものが不整脈や循環変動の誘因になり得るので注意を。
ガイドラインは、安定例は外部復温中心、危ない例は侵襲的復温へ、という「速度より安全性」の記載が目立つ。さらに、復温速度と予後の関係を検討した研究もあり、単純に“速ければ死亡が減る”とは言い切れない現実（患者背景と重症度が強く絡む）。

1️⃣ Afterdrop（復温後低体温）の増悪：急速な外部復温で末梢血管が一気に拡張すると、末梢に滞留していた冷たい・酸性・高K血が中枢へ一気に戻る
➡深部温がさらに低下、循環不全の悪化、致死性不整脈の誘発

2️⃣ 致死性不整脈（VF）の誘発：急激な体温変化、末梢血の急速な還流が加わると、VFが誘発の可能性。あとカテーテル挿入時などにガイドワイヤーの刺激でVFが起きる可能性

3️⃣ Rewarming shock（復温ショック）：末梢血管拡張、相対的循環血液量不足顕在化
➡血圧低下、心拍出量低下、乳酸上昇

4️⃣ 電解質異常の顕在化（特にK⁺）：低体温による細胞内外の電解質分布が変化、腎排泄も低下
➡復温により、細胞外へのK⁺移動、代謝回復に伴う酸性血の還流➡急激な高K血症

5. 低体温ECPR：適応より除外を考える

低体温におけるECPRは、「やれば助かる」治療ではない。低体温(＜35℃)ではあるが30～32℃程度まで循環の破綻を起こすことは比較的少ないので、そのレベルでのVF含めた心停止状態の場合、何か重篤な状態からの心停止の可能性があり、純粋な低体温ECPRの適応かは注意する。
つまり、32℃以上の軽度低体温で心停止している場合はECPRが適応しにくい疾患を念頭におく。

寒冷地のガイドラインでも、適応よりも除外基準の明確化が強調されている。

年齢、原因（とくに窒息や外傷）、CPRの質と時間、重度アシドーシス。これらを総合して、「やらない」理由を言語化できることが重要である。
➀不可逆性：頭部破壊、胸腹部致死損傷、体幹切断、硬直や死斑のある心静止など
②雪崩埋没で気道閉塞が長時間、溺水で長時間の低酸素：脳障害で予後不良
③到着時血清Kが極端に高値
【雪崩+低体温】K⁺ ≥8 mmol/L【それ以外の低体温患者】 K⁺ ≥12 mmol/L
④心静止＋低体温(教科書的には死亡診断すべきでないとされている)はあくまで経過、条件次第。疾患、目撃、バイスタンダー、年齢、ADLは勘案すべきだろう。
＊年齢単独では除外できない：frailty、併存疾患、CPR耐性、ACPで明確な拒否の有無。

おわりに

低体温は、特別な病態ではあるが、やることはシンプルな病態。
病態生理に立ち返れば、判断は整理できる。原因を精査する。循環破綻＋30-32℃以下だと体外循環で蘇生を検討。

低体温診療に必要なのは整理された思考です。本稿が、そのための一助になれば幸いである。

導入

救急医療の第一関門は、「最初の60分で何を見抜き、何をするか」に尽きるわけです。
プレホスピタルの診断精度とERでの早期介入が決まれば、その後のICUフェーズもスムーズ。
今回は以下の2本──

1. 搬送前から診断精度を底上げするPOCUS＝ERの初療でも役立つ？
2. ER到着と同時に“打つか打たないか”が議論されるビタミンC
   を取り上げ、“ファーストタッチ”の現在地を探ります。

📖 論文①：Contribution of Point‑of‑Care Ultrasound in the Prehospital Management of Patients with Non‑Trauma Acute Dyspnea

European Journal of Emergency Medicine 2025;32(2):87‑99｜DOI 10.1097/MEJ.0000000000001205

🔹 超要約
プレホスピタルでのPOCUS(Point-of-Care Ultrasound)は、非外傷性呼吸困難患者(特に急性心不全)の鑑別精度を高め、搬送先決定と初期治療を変える可能性があるが、エビデンスの質は観察研究主体で中等度。

🔹 研究デザイン・PICO

• SR＋メタアナリシス
• P：救急車で評価された非外傷性呼吸困難　|　I：POCUS　|　C：従来の身体診察や評価法　|　O：診断精度、診療方針の変更、搬送先決定、予後

🔹 知見と推奨

• 感度71–100%、特異度72–95%で急性心不全を検出。
• 心不全・COPD・喘息の鑑別と搬送先決定が迅速化：搬送先変更 51%、治療方針変更 11–54%
• 予後に対する影響についてはエビデンスは限定的。
• 救急隊に肺エコー＋心エコーの4ビュー法を標準化し、搬送中に診断とトリアージを同時進行させる体制づくりが重要。

🔍批判的吟味

• 内的妥当性：観察研究主体でバイアスリスクあり
• 統計：ランダム効果モデル、I²高め
• 外的妥当性：欧米データ中心
• 臨床応用性：導入コストと教育体制がボトルネック
• 質・推奨度：GRADE★★☆☆☆　　※後方観察研究主体のレビューでややエビデンスは低め

🔬 臨床応用ヒント

1. 診断精度向上：Bライン×肺雑音で即座に心不全鑑別
2. 教育と標準化：4領域肺エコーを救急隊必修に。
3. 制度設計：POCUSプロトコルを搬送要件に組み込む

🧠 Dr.まにまにの私見
POCUSは 聴診器2.0。
画面一枚で救命センター直送か地域病院かをその場で決められる。
ハードアウトカムの死亡率など予後は有意差なしだけど、
”Intern Emerg Med. 2023;18(2):639-653. doi:10.1007/s11739-022-03126-2”でも診断・治療介入までの時間短縮と院内・ICU滞在の短縮、治療介入の適切さなどPOCUSでの初期対応が非常に有用であることがまた報告された。やはり、即当てエコーはERでの武器。

📖 論文②：Early Administration of Vitamin C in Patients with Sepsis or Septic Shock in Emergency Departments ─ The C‑EASIE Trial

Critical Care 2025;29:160｜DOI 10.1186/s13054‑025‑05383‑x

🔹 超要約
ER到着直後に高用量ビタミンCを投与しても、敗血症・敗血症性ショック患者のSOFAスコアは有意に改善せず。ただしSOFA≥6のサブグループでは有益の兆しが見えた。

🔹 研究デザイン・PICO

• ベルギー8施設・多施設二重盲検RCT　2021/6〜2023/8 【ClinicalTrials.gov NCT04747795】
• P：成人敗血症／敗血症性ショック：感染疑い＋NEWS ≥ 5 の成人　
• I：ビタミンC 1.5 g q6h×4日（計16回 = 6 g/日）
• C：プラセボ(50 mL生理食塩水)
• O：SOFA(初日からの変化)、腎代替療法、28日死亡など

🔹 知見と推奨

• 全体：SOFA 8.7%低下もP=0.30で統計的有意差は低い
• サブグループ解析でSOFA≥6群の場合、SOFAスコアは有意低かった（P=0.042）
• 死亡など副次アウトカムは有意差なし。
• 腎代替療法は減少傾向（P=0.05）
• 以前の研究ではビタミンC投与はアナフィラキシーや死亡などのリスクが高いとされてきたが今回は有害事象に差が出なかった。
• ビタミンCは「全員投与」より「高SOFA選抜投与(6〜12の患者)」が鍵。ER triageでSOFAを即座に算出し、スコア高値例に限り導入するアルゴリズムが妥当か。

🔍 Clipsteinの目（5視点）

• 内的妥当性：RCTでバイアス低
• 統計：サブ解析多重比較に注意
• 外的妥当性：8病院、一般化可：ヨーロッパの研究
• 臨床応用性：ターゲットを絞ればコスパ◎
• 質・推奨度：GRADE★★★☆☆

🔬 臨床応用ヒント

1. SOFAスクリーニング：ERトリアージでSOFA≥6ならビタミンCパッケージ…有害市場なども考慮されるので今回の研究のみでGOするかは議論。
2. first‑hour bundleへの組み込み：抗菌薬投与と並列で投与準備
3. 投与コスト管理：全例投与は回避し、高リスクに限定

🧠 Dr.まにまにの私見
ビタミンCは“やさしい”けど“効く人にだけ効く”。
SOFAが高い患者を見逃さず、“ここぞ”で撃つ─のがいいか・・・。まだ決定打に欠ける～。

📚 他のEvidence Updateはこちら → https://in-the-emergency-room.com/category/evidence-update

＃救急医療 #ICU #SDM #医学教育 #EvidenceUpdate

　指先のをプレス機に潰されたり、勢い余って包丁で切っちゃったりする人、連続で3人救急搬送されてくる・・・。多すぎないか？今日。

自分の体の一部が欠損しかかるっていうのは、とても怖い。患者さんは気が気ではない。
しかし、診療する医師も気が気ではない。
悪くなったらどうしよう、整容面がうまくいかなかったらと気をもむわけで、とりあえず、初療だけはしっかり遜色なく行い、follow upを専門科にバトンタッチできるように日々、頑張っているわけです。

頻度が多い外傷なので、ここでまとめておこうと思う！

爪の解剖、生理

初期評価

爪周囲(指尖部)の外傷の多くは仕事中に刃物で切ったり、ドアやプレス機で挟まれてくる。
受傷起点の詳細、発生時間、利き手、患者の仕事などは聴取し、カルテ記載する。
一般的な外傷と共通する点は神経、血管、腱、骨の損傷有無を確認することである。

爪周囲の外傷では創部の評価は必要であるが、他に３つチェックしておく必要がある。
➀末節骨骨折：爪の外傷の50％は骨折を伴っているとされておりレントゲン撮影は正側2方向で撮影するべきである。爪下血腫で受診時もレントゲンを。➡骨折があれば開放骨折となっていることが多い。
②動脈/神経の損傷：指尖部であれば吻合は難しいが後述のように玉井分類zoneⅡより中枢の場合は専門科に相談。➡完全に指尖への血流がない場合は不全断裂。もちろん離段していれば完全断裂の評価となる。
③爪脱臼：爪上皮と爪母のところは爪を引き抜かれ損傷している。そこが癒着すると爪が生えにくいのでここでSchiller(シラー)法の登場。

実際の治療

一般的な外傷と同様に洗浄、止血、創の縫合 ➡ 抗菌薬や投与や破傷風予防の考慮となる。

傷の破傷風予防の適応ってどうでしたっけ？

やや忘れがちの破傷風トキソイドの適応。傷の診療をするとき思い出すエピソード・・・研修医の時、自転車のチェーンを触って小さな切り傷を作ったのを... 続きを読む

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2022.07.06

処置に必要な指ブロック、指ターニケットはこちら。

基本：指ブロックと指ターニケット

指の外傷処置に不可欠な知識、指ブロックと指ターニケットについて、わかりやすい記事にしました。

in-the-emergency-room.com

2023.02.20

指尖部切断

私は不全/完全切断の場合はAllen分類TypeⅠ、Ⅱの場合は生着が厳しいことを説明し、洗浄の上、縫合して翌日、形成外科、整形外科に受診してもらっていることが多い。
　ことTypeⅠで断端が場合などは軟膏塗布でそのまま経過をみてもらい徐々に1カ月程度で盛ってきますよと説明して、有事再診か、一般の外科系の開業医の先生にお願いすることも多い。先端をスライスされたような傷で出血がじわじわ止まらない場合はアルギン酸塩ドレッシング(アルゴダーム^®、カルトスタット^®、ソーブサン^®)をつけて圧迫して出血がコントロール出来たらそのまま帰宅して翌日愛護的に濡らしながらアルギン酸塩ドレッシング off ➡ wet dressingとしている。
　TypeⅠ、Ⅱの断端を縫合する場合、糸は細めのナイロン糸で縫合し、圧かけ過ぎないようにしている(ステリストリップ〈TM〉などテープ併用することも)。生着つかなくても被覆材となる。

【末節骨骨折を伴っている場合】
・末節骨骨折＋不全/完全切断➡整形外科に相談し対応。
・転位の大きな横骨折、関節面の骨折(きれいな縦骨折は安定してれば除外)＋縫合可能な創➡整形外科に相談し対応➡整復、縫合、固定で整形外科受診になることもあれば早々にピンニングの方針となることも。
・転位の少ない末節骨骨折＋縫合可能な創➡洗浄、縫合、固定、抗菌薬➡翌日整形外科
・末節骨骨折＋爪脱臼(爪床の傷)➡洗浄、爪床の縫合(細い吸収糸：PDS、バイクリル)、Schiller法して抗菌薬処方➡翌日整形外科受診

抗菌薬は一般的にセファレキシン(ケフレックス^®、ラリキシン^®)が選択されるかなと思う。

爪下血腫

爪甲下に血腫が形成されると内圧があがり、知覚神経終末を刺激してとても痛いため救急外来に受診されることも多い疾患。血腫形成だけの場合もあるが爪母、爪床の損傷、末節骨骨折を伴う場合もあるのでレントゲンなどの評価はしておく。広範囲な血腫(爪の50％以上)や末節骨骨折を伴う場合は抜爪して評価することも言われているが私は血腫ドレナージのみ行い、抜爪の可能性を説明し固定して整形外科にコンサルトしている。
血腫ドレナージは18G針を用いて穿刺する。治療奏功のポイントとしては十分な穴が開いていること(複数の方が閉塞リスクをカバーできるので良い)、受傷48時間以内であることである。

【説明】
洗浄時、圧迫でガーゼ保護、RICE(安静、冷却、圧迫、挙上)、24-48時間後よりシャワーを。
・血腫だけであれば経過観察 or 救急外来で7-10後にfollow up。
・末節骨骨折＋爪下血腫➡爪穿刺ドレナージ(基本問題になることはないが開放骨折を作っている可能性があるので骨折のある場合はより清潔を意識している)、抗菌薬処方➡翌日整形外科受診
爪が残っていても経過で爪が外れる可能性がある(爪甲剥離)。爪が剥離してから半年~1年で爪は生えかわる。手の方が早い。爪の変形はありうる。

爪脱臼

根本のみ抜ける爪根脱臼、全部とれてしまう爪甲脱臼があるが基本考え方は同じである。
➀レントゲンで骨折の有無を確認。
②末梢の感覚、血流を評価する。
③指ブロック注射、指ターニケットの検討。
④生食で洗浄。
④縫合

【ポイント】
✔ 爪母の損傷があるので爪上皮と爪母の癒着を防ぐ(下記Schiller法など)。
✔ 末節骨骨折があれば開放骨折となる。
✔ 爪床の損傷は縫合はなるべく細い吸収糸でおこなう(バイクリル、PDSなど)。
✔ 爪根部にしっかりはめ込むように爪の整復をする！！！
➡しっかり整復すると末節骨骨折があった場合もそれだけでしっかり整復固定がなされることも多い。

【説明】
洗浄時、圧迫でガーゼ保護、RICE(安静、冷却、圧迫、挙上)、24-48時間後よりシャワーを。
・脱臼だけであれば 救急外来でfollow up。数日内に1回、可能なら1週間後1回確認、2週間後抜糸。
・末節骨骨折＋爪脱臼➡開放骨折と判断し、抗菌薬処方➡翌日整形外科受診
爪が残っていても経過で爪が外れる可能性がある(爪甲剥離)。爪が剥離してから半年~1年で爪は生えかわる。手の方が早い。爪の変形はありうる。

この記事全般で言えるが明らかに骨断面が露出している場合は骨髄炎などのリスクから抗菌薬は必要だと考えるがそれ以外は抗菌薬の明確な創部感染予防のエビデンスはないのが現状。十分な洗浄が重要です。といっても抗菌薬処方しますよね。。。

参考

Astorga Veganzones R (2019) Nail Trauma. Emergency Medicine and Trauma. IntechOpen. DOI: 10.5772/intechopen.86697.

Venkatesh A. Management of pediatric distal fingertip injuries : a systematic literature review. PRS-Global open 2020 ;8(1) : e2595.

すべての外科系医師に役立つ キズをきれいに確実に治す形成外科基本手技: 患者満足度アップのワザとコツ | 山本直人 |

救急整形外傷学 | 田島 康介 |本 |

Lloyd Champagne, Joshua W. Hustedt, et. al. Digital Tip Amputations from the Perspective of the Nail. Adv Orthop. 2016

Rubin G, Orbach H, Rinott M, Wolovelsky A, Rozen N The use of prophylactic antibiotics in treatment of fingertip amputation: a randomized prospective trial. Am J Emerg Med. 2015 May;33(5):645-7. Epub 2015 Feb 7.