中心静脈カテーテル挿入【第1章：適応・禁忌〜解剖と前準備】

CVC挿入の適応・禁忌から部位別の解剖、生体リスク、感染予防策まで──研修医・救急医のための“安全手技”の第一歩。

in-the-emergency-room.com

2025.05.25

中心静脈カテーテル挿入【第２章：手技編 セリジンガー法＆超音波】

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の基本手技を徹底解説。セリジンガー法のステップ、超音波ガイド下での穿刺・ガイドワイヤー挿入・合併症予防のコツを救急医の視点から図解付きで紹介します。

in-the-emergency-room.com

2025.05.30

1．カテーテル関連感染（CLABSI）予防 ──「ゼロは幻想」ではなく「設計」の問題

中心静脈カテーテル（CVC）の挿入後における重大な合併症、それが(中心静脈)カテーテル関連血流感染症（CRBSI/CLABSI）。
ICUにおける医療関連感染の中でも患者の生命予後・入院期間・医療費に与えるインパクトが最大とされ、避けられる感染とされる。
2023年のJECCM（Journal of Emergency and Critical Care Medicine）ガイドラインは、CLABSIの予防を“テクニック”ではなく“システム”で制御せよと再定義^【1】。

１.1 「セントラルライン・バンドル」の中核要素

CLABSI予防の核、それがセンターライン・バンドル。以下の5項目が、CDCおよびWHOの推奨に基づく標準セット：

🔍 補足：これらは単独で機能するのではなく、“同時にすべてを守る”ことでCLABSI発生率が10分の1になることが複数のRCTで示されています^【2】。

１.2 抗菌コーティングカテーテル：誰に使うか？

私の確認した限りでは日本では薬事は通ったものがあったが現在は販売中止というのが現状。

抗菌コーティングCVC（chlorhexidine/silver sulfadiazineなど）は、米CDC・IDSAの2011年版ガイドラインでは「留置が長期化する可能性がある場合」「感染リスクが高い患者」に推奨されます。ただし、コストと効果のバランス、耐性菌リスクも踏まえ選択が必要。

少しテーマとはずれるが埋め込み型ポートで銀系無機抗菌仕様のもの、クロルヘキシジンゲル/スポンジの刺入部ドレッシングは存在しており使用している施設もあるかもしれない(私も、以前働いていた施設では使用していた)。

１.3 留置期間と交換タイミング

特に“日々の確認と記録”が感染予防の鍵であり、毎朝回診時に「このCVは今日必要か？」と問う文化がCLABSIゼロにつながる。

2．合併症とその予防・対応

中心静脈カテーテルの合併症は、機械的・感染・血栓の3カテゴリに大別される。

２.1 機械的合併症：穿刺から固定まで

穿刺後の出血斑、低酸素、心電図異常は見逃さず、常に「あえて疑う」視点を持つ。

２.2 感染性合併症：前述

２.3 血栓性合併症：忘れられがち。

• 内頚・鎖骨下での無症候性血栓は約10–20%に上るとされる。
  カテが太い・長い・硬い場合にリスク増。
• 血栓→狭窄→血流低下→CLABSIリスク上昇、という負のスパイラル。

予防の要点：最小限の外径・最短距離で設計。高リスク症例（がん、凝固亢進）では必要に応じ血流評価・D-dimer測定を。

💡Tip：穿刺部痛、片側頸部の浮腫、カテーテルからの“流れの悪さ”が3徴。

３．場面別アルゴリズム

A. 穿刺時に鮮紅色の拍動性血が出た

→ 即抜去せず、針先を残してエコー確認。明らかに動脈なら血管外科コンサルト or 圧迫止血へ。

B. 挿入後、SpO₂低下・呼吸苦出現

→ 気胸疑い。即時エコーまたはポータブルX線（胸膜間距離の消失を確認）。

C. 発熱・バイタル不安定化

→ カテ関連感染を疑い、2セットの血培＋カテチップ培養をセットで提出。感染源精査＋新ルート確保→抜去が原則。

D. 抜去時に抵抗あり

→ カテ先端の癒着 or 血栓の可能性。無理な牽引は絶対に避ける。深呼吸・体位調整で再試行、それでも困難なら血管外科と相談。

４．小児・特殊症例──“小さな身体”に“確かな手技”を

中心静脈カテーテルの知識・技術は、成人を前提に構築されてる。しかし、実臨床では体重5kg未満の乳児から、抗凝固中のECMO患者まで、多様な条件でCVC挿入を求められる。
では“サイズも条件も違う”患者群に対してどう安全に対応するか？？？

４.1 小児症例：大きさだけでなく、“生理と許容量”が違う

【解剖と生理】
血管は浅く細く、虚脱しやすい（特に脱水時）静脈壁が薄く穿刺時に“破裂”しやすい。
心房は狭小で、ワイヤーやカテ先端の迷入によるPVCや心タンポナーデのリスク増大

【サイズ選定】

【実践ポイント】
プローブはリニア（6–13MHz）か高周波マイクロコンベックスで描出
目的血管の内径の1/3以下：3Fr ≒ 1mm ≒ 18G、4.5Fr ≒ 15G
挿入の長さ：100cm以下の場合は(身長/10)-1cm、100cm以上の場合(身長/10)-2cｍ
トレンドレンブルグ位＋鎮静下で穿刺することで“虚脱防止”
ECMO／CRRT：流量確保のため 7–9 Fr（内径 0.23–0.30 cm）以上を検討。
注意：血管外にワイヤーを進めるとすぐに皮下血腫が生じ、穿刺不能に陥る。ガイドワイヤー挿入は最も慎重に。

「Expert consensus-based clinical practice guidelines: management of intravascular catheters in the ICU」（Ann Intensive Care 2020;10:118, PMCID PMC7477021）など改変

４.2 抗凝固状態：刺す前から出血戦略

• INR >2.0 / APTT >50秒 / Plt <50,000は高リスク
• 出血コントロールできる穿刺部位（RIJ＞FV＞SCV）を選ぶ
• 凝固補正は「可能な範囲で」迅速に

💊 具体的対応策

４.3 ECMO・カニュレーション併用例

• ECMOカニューレと“競合しない部位”に挿入
• 脱血・送血ラインと交差すると圧波形干渉や薬剤分布不均等が起きる
• CVP計測や薬剤投与の信頼性が低下する可能性に注意

Tips：挿入部位の工夫

• VA ECMO：右内頚と右大腿が使用中 → 左内頚 or 鎖骨下で独立ライン確保
• VV ECMO：両大腿が閉鎖 → 頸部を第一選択

🧠 補足：CVカテがECMO脱血ラインに近いと、静注薬の全量がECMO回路へ吸引され、全身循環に乗らない事例も報告あり^【4】。

5．挿入後管理と抜去 ─「帰るまでが遠足、抜くまでがCVC」

CVCは「入れた時点で終わり」ではないです。むしろ、挿入後にどれだけ丁寧に管理できるかが、感染や血栓といった合併症の発生を大きく左右します。

また、抜去の判断を誤ると、不要な感染リスクの延長や、抜去時の合併症（空気塞栓、断裂）を引き起こすことがあります。

5.1 カテーテル先端位置の確認

X線確認のポイント

5.2 日常管理のポイント

① ドレッシング管理

• 透明フィルムで穿刺部が常に視認可能な状態に(出血がる際などはガーゼも可能であるが一時的に)
• コストパ次第であるがクロルヘキシジン(CHG)含有スポンジ or ゲルも推奨される(Timsit et al. JAMA 2009, Cochrane 2015)。
• 交換はガーゼの場合48時間以内ごと、滲出・剥離あれば即時交換。透明フィルムやCHG含有タイプは7日ごとが目安。

② ルーメン使用記録・ロック

• 使用するルーメンは用途を固定（昇圧・輸液など）
• 使用後は生食でflash→ロック剤（ヘパリン or 生食）注入
• 免疫抑制状態や多剤耐性菌によるCRBSI既往がある場合は抗菌薬＋抗凝固薬（例：バンコマイシン＋ヘパリン）をルーメン内に封入。

5.3 抜去の判断と手順

抜去判断

• 不要なCVCは1日でも早く抜くことが最大の感染予防
• 以下の場合は即抜去検討：
  • 発熱・血培陽性（CLABSI疑い）。
    Differential Time to Positivity：同時に採取したCVCルーメンからの血培 vs 末梢静脈からの血培⇨この2者の陽性になるまでの時間差→ CVCの方が2時間以上早ければ、CRBSIの可能性が高い。
  • 挿入部位の発赤・疼痛・滲出液
  • CV使用目的が消失した場合

抜去手技と注意点

1. 患者をTrendelenburg位（頭低位）に
   └ 空気塞栓防止
2. 吸気停止(最吸気時)のタイミングで静かに抜去
   └理論上呼気終末で抜去できれば最も良いが、実臨床では「呼気終末」と言っても、患者が本当に“呼気終末で静止”できるとは限らず、逆に「抜こうとした瞬間に思わず吸ってしまった」ということが最大のリスク＝空気塞栓の主因に⇨最吸気で息を止めさせる方が合理的かなと私は思う。
   人工呼吸器の場合は吸気時が陽圧であり、PEEPもあるので基本安全に抜けるだろう。
3. 2分以上の圧迫止血＋気密ドレッシング貼付
   └ 出血・皮下血腫・空気吸引防止

🧠 Tip：抜去直後に呼吸苦・SpO₂低下があれば空気塞栓を強く疑う。100%酸素投与＋左側臥位＋頭低位へ。

6．教育と品質改善 ──「上手くなる」から「仕組みを変える」へ

中心静脈カテーテル（CVC）の挿入は「術者の腕次第」。
しかーし、求められるのは“個人技術の習得”に加え、“再現性のある安全体制”の構築。教育の質がそのまま患者の安全性に直結する！

６.1 シミュレーション教育の導入

• 穿刺トレーナー、エコーファントム、ワイヤー挿入シミュレータなどの活用が有効
• ベッドサイド実習の前に、最低3症例の模擬経験を積むのが理想
• 「何が見えて、どう動かしたか」をログ記録＋振り返りする仕組みが重要

💡 補足：JSAやACPガイドラインでも、CVC教育におけるハンズオンシミュレーションの必須化が提唱されています^【5】。

６.2 チェックリスト・ログ・ピアレビュー

• 標準手技のチェックリストを使用し、合併症発生要因の“見える化”を行う
• 手技記録に「術前プラン・体位・合併症の有無・抜去時評価」などを残す
• 相互評価をネガティブな指摘でなく「改善と振り返りの文化」に昇華させる

📌 Tip：「カテが刺さった」で記録を終わらせず、“抜くまで”の質も可視化する視点が重要。

CVC三部作　おわり

第1章では「刺してよい人」と「刺してはいけない場面」を。
第2章では一本の針とワイヤーに宿る、繊細な技術と思考の軌跡を。
そして第3章で、“刺したあとの責任”を勉強しながら記載しております。

おそらく医師や看護師であれば誰しもかかわるCVC挿入。出来たらかっこいい。それだけではない。患者さんの安全のためここまで考えることがあるのかCVC。自戒の念もこめて若手の先生の一助になりますように。

しかし、分量多くて草。。。

📚 参照文献

1. Liu C, et al. Clinical practice guidelines for central venous catheter management. J Emerg Crit Care Med. 2023;7:14.
2. Maki DG, et al. Comparative efficacy of chlorhexidine, povidone-iodine, and alcohol for preventing infection. Lancet. 2001;357:2072–5.
3. Raad I, Hanna H, et al. Impact of routine replacement of central venous catheters. Ann Intern Med. 2003;139:315–23.
4. 日本麻酔科学会（JSA）. 安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のためのプラクティカルガイド. 2017.
5. 日本麻酔科学会. CVC教育における標準化と評価システム構築. https://anesth.or.jp
6. JCQHC. 中心静脈カテーテル挿入・管理時の安全ガイドライン. 2020年.
7. O’Grady NP, Alexander M, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):e162–93.
8. Froehlich CD, et al. Central Venous Catheter Training: Simulation Improves Success. Pediatrics. 2011;127(3):e776–e782.
9. Raad I, Hanna H. Prevention of Catheter-Related Bloodstream Infections. Ann Intern Med. 2002;136(11):834–44.
10. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348(12):1123–33.
11. Walker G, et al. Central venous access in neonates and children. Br J Anaesth. 2018;120(4):556–66.

ある救急医

中心静脈カテーテル挿入【第1章：適応・禁忌〜解剖と前準備】

CVC挿入の適応・禁忌から部位別の解剖、生体リスク、感染予防策まで──研修医・救急医のための“安全手技”の第一歩。

in-the-emergency-room.com

2025.05.25

1. 手技総論──セリジンガー法

なぜ「段取り」と「感触」が命を分けるのか？

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の大部分は、セルジンガー法（Seldinger technique）によって行わわれてる。この方法は、針での穿刺→ワイヤー挿入→ダイレーター拡張→カテ挿入という流れで、安全かつ汎用性もあり、世界中で標準手技として用いられている。
注：血管などの前壁・後壁共に貫通する手技ではない。

しかし、「何となく通った」では合併症のリスクが！
ガイドワイヤーの違和感、皮下トンネルでの“軌道逸脱”、血管損傷や迷入──これらはすべて “段取り”と“手の感触”で防げるはず！
本章では、超音波を起点とする5段階構造で解説します。

ステップ１：超音波プリスキャン

エコーでのプリスキャン、各種メルクマール確認はとても重要。

うっ血性心不全、頭蓋内圧亢進症、呼吸不全を除き、Trendelenburg体位を検討し、穿刺する体位でエコーを行う。穿刺するに重要な条件は「非虚脱・内径6 mm以上・深度1〜2 cm・動脈と明瞭に分離」である。Sweep and Swingで短軸、長軸。
エコーガイド下が主流の現在では「血管が描出しやすいところを穿刺」となりがちである。透明な穴開きドレープ(シーツ)がほぼほぼなので問題ないと思うけど、エコーのみを見過ぎて、思ったより末梢側を穿刺していたり、中枢側を穿刺していたりしないようにどこをエコーで見ているのかメルクマールも確認しておく(概ねの穿刺位置に目印をつけておくこともいいだろう、私はつけてないけど)。

ステップ２：穿刺（長軸穿刺 or 短軸穿刺）

穿刺においては基本、エコーガイド下となる。
「In-plane法(平行法・長軸穿刺)：針の全長が見え、貫通を避けられやすいが、難易度高め」と「Out-of-plane法(交差法・短軸穿刺)：軌道が見えないが、穿刺点の直上を狙いやすい」がある。
実際はちゃんと練習して交差法で穿刺位置確認し穿刺して、平行法で見ながら穿刺したり工夫するが成功のカギかと思う。どちらがいいとあまりこだわらずするのがよいと思う。

●針の皮膚への刺入針角度は「15〜30°が推奨（深さにより調整）」とされているが僕は45度くらいで考えている。その角度はおおむね問題ない角度であり、かつ１:１:√2(≒1.4)が使えるってだけで深い意味はないけど。プリスキャンで深さを確認しているので例えば内頸で深さ1cmのとこに血管があるとすれば、「血管前壁の目標穿通部より手前1cmから45度で刺入してすると1.4cmくらい針が刺さったところで血液が返ってくる（Flash back）はずだ」とを意識できる。思ったより深いとこまで穿刺しても血液が返ってこない場合など変だと思えたらそれは針先をエコーで見失っている可能性が高い。エコー描出至上主義(手技)ではなく、あくまで解剖や理論で合わなくなった穿刺はエコー描出含め早めに状況を確認しなおす必要がある。

●「エコープローべと穿刺針の角度は浅い方がいい」と書かれている文献もあるけど、僕的には微妙。穿刺部とプローベ位置は近い方がいいが、角度は垂直(90度)が良いと思っている。

ステップ３：ガイドワイヤー挿入：確認すべき5つのポイント

【① 抵抗なく入るか？】
ガイドワイヤーは、静脈内に沿って「スルスルと」進むのが基本。
「穿刺角度が悪く血管壁に当たっている」「穿刺ミス or 血管破綻で血管外に逸脱」「ワイヤーが血栓や狭窄に当たっている」血管穿孔・メディア損傷・心タンポナーデのリスク！
👉初動で引っかかる場合は、角度・深度・穿刺位置を再評価。

【② 全長が入る前に“ストップ”をかけるか？】
一般的なガイドワイヤーの長さは 45〜60cm、うち15〜20cm程度の挿入で十分。
PVC（心室期外収縮）や心タンポナーデ、ワイヤー断裂のリスク。
👉長くても20cmを目安に“ストップ”。

【③ 超音波でワイヤーが静脈内に見えるか？】
挿入後すぐにエコーで確認すれば、位置の誤認や血管外逸脱を即座に排除できる。
👉短軸 or 長軸で「白く光るエコー反射線」が血管内に描出されればOK。

【④ 動かすとプローブ下で動くか？（スネークサイン）】
ワイヤーを前後に動かしたとき、エコー下で静脈内で“うねる”ように動く像（スネークサイン）が見えると、位置の確証が強まる。キンク‐kink‐しているかどうかも確認できる。
👉動かしても動かない or エコー下で動きが見えない＝血管外逸脱の可能性あり。

【⑤ PVC（心室刺激）を認めないか？】
ワイヤーが右心房〜右心室に迷入すると、心内膜刺激によりPVCが出現。
👉直ちにワイヤーを5〜10cm引き戻す。PVCが収まれば問題なし、それでも続くならRA迷入 or 他合併症を疑う。★モニタリング中に同期音を出しておくとわかりよい。

ステップ４：ダイレーションとカテーテル挿入

ダイレーターは一気に挿入せず、1.5–2cmでストップし、やや回転しながら抜去を複数回するとよい。
エイヤ！と深くすると危ないことがある。特に左内頚動脈の場合、無名静脈らへんを穿破して胸腔に到達するリスクがある。
挿入時は皮膚のテンション良くなるようにカウンターをかけると挿入しやすい。
血管壁の裂創を防ぐには「ワイヤーの方向に沿って拡張」。おかしいなと思ったらガイドワイヤーが動くかどうか確認する。

ステップ５：固定位置の確認

Zoneは後述するが、大まかな体格次第であるが右内頸静脈(喉ぼとけの高さ穿刺)から13cm(図：黄-赤)くらいでZone B、左内頸静脈だと＋3cm(16cm)でZone BのイメージなのでZone BよりのAをイメージしている私は17cm(図：緑-青)くらいになるかなと思う。

基本、レントゲンでの位置確認がスタンダード。
これは、カテーテルの走行と留置の深さを確認し、内頚/鎖骨下静脈からの穿刺時合併症である気胸や血胸を確認する意味合いがある。

では「CVCの先端の位置はどこが良いのか？」
一般的には図のzone Bがよいとされる。
理由は心膜翻転部の上端が胸部単純 X 線写真で推察するに気管分岐部以下であるからである。血管がカテーテル関連で傷ついた場合心タンポナーデになるリスクは下がる。
右内頸(鎖骨下)静脈アプローチ➡zone B

左内頸(鎖骨下)静脈アプローチここは少しcontroversial。
zone Bは下手したら壁と垂直気味に接するので直接接触での血管障害のリスクが強まる。
zone AはCVC先端で血管が万が一障害されると心嚢穿通(心タンポ)の位置。血管に平行になりやすい。
zone Cは血栓での閉塞のリスクや循環作動薬の効果が安定しない可能性がある。
大腿静脈➡40-50cmで横隔膜レベル

2. 部位別＋テクニック詳細

CVC挿入は適切な血管を、安全に、合併症なく、理想的な先端位置に留置することがゴール。
そのためには各部位の解剖・超音波所見・針先コントロールのコツをシェアします。経験ベースな話にもなりますがお許しを。

2-1. 内頚静脈（Rt-IJV/Lt-IJV）：王道のアプローチ、されど奥深し

【解剖】
内頚静脈は、頸動脈の外側、胸鎖乳突筋の間隙、鎖骨上レベルに存在します。
特に右内頚静脈（Rt-IJV）は上大静脈（SVC）までのルートが直線的で、挿入もX線確認も容易。一方、左内頚静脈（Lt-IJV）は左腕頭静脈を経由するため、カテーテルの蛇行や誤留置のリスクがわずかに高くなり、推奨度は下がる。
👉 穿刺時は、胸鎖乳突筋を避ける or 薄いところを選ぶのが基本戦略。

【エコー描出のコツ】
in-plane法（長軸）：針の全長がエコー画面に表示される。進入角の調整が可視化される分、習熟が必要。
out-of-plane法（短軸）：短軸で血管の真上を狙う。初心者向けで視覚的にはシンプルだが、針先の位置と深度がズレやすい。
☝どちらを選ぶにせよ、「エコーだけを信じるな、解剖を考えろ」が鉄則。
→ 穿刺前に プリスキャンで静脈までの深さ（例：「この角度なら2cmで血管に入るはず」）をあらかじめ確認することで、深穿刺による動脈誤穿刺を防ぎます。

【❗誤穿刺リスク回避のポイント】

• 頭部回旋は15度以下に。頸動脈と静脈が重なりやすくなる角度を避ける。
• Trendelenburg体位＋Valsalvaで内頚静脈を拡張し、穿刺を容易に。
• Dopplerで血流パターン確認（動脈＝連続波、静脈＝呼吸性変動）。
• 血液色 or 血ガスで確定。赤いから動脈とも限らない！

2-2. 鎖骨下静脈（SCV）：感染リスクは最小、でも気胸の注意 ➡ 玄人向け

【解剖】
鎖骨下静脈は、鎖骨の内側1/3〜中間1/3の裏側、第1肋骨の前上面に沿って走行。
つまり、鎖骨と並走しつつ、肋骨が“肺尖から守る盾”となっている構造です。
➡ 長期留置が必要な症例や、PICCが使えない状況でしばしば選択されます。

【エコー描出と穿刺のポイント】
鎖骨が邪魔して短軸ビューでは描出困難なことも多い。
プローブを傾け、鎖骨を“越える斜視ビュー”で狙う。

【❗誤穿刺リスク回避のポイント】

• 穿刺角度は10°で浅く、なんだったら皮膚に着くくらい。鎖骨に針を沿わせて滑らせるイメージ。
• 陽圧換気中は気胸リスクが上昇するため、吸気停止中に穿刺する。むしろ、穿刺部位の再検討。
• CLABSI発生率は他部位より低い、気胸発生率は6.6%に達するとの報告あり。
  ➡ 手技の安全性と熟練度により選択すべきアプローチ。

2-3. 大腿静脈（FV）：緊急時の味方だが、感染管理に要注意

【解剖】
鼠径靱帯直下、大腿動脈の内側すぐがターゲット。
CPA（心肺停止）やショック時など、「まずライン！」という場面で最速で取れるアクセスです。

【エコー描出のポイント】

丸く押しつぶせる方が静脈（弾力あり）、つぶれないのが動脈。血管を軽く圧迫して“やや潰れた黒い円”を狙うと、穿刺成功率UP。

【要注意ポイント】

• DVT（深部静脈血栓症）との鑑別をDopplerで事前確認。
• 同側の下肢を使ったCTや血管評価が制限される可能性あり。
• 感染リスクが高く、留置は最小限＆最短で。

📌 エビデンス補足：FVからのCVC留置は他部位の約3倍のCLABSIリスクがあるとの報告。
→ 安定後にはRt-IJVまたはSCVへの入れ替えが推奨されます。

2-4. 特殊ライン（PICC / トンネル型 / 埋め込み型ポート）

中心静脈カテーテル（CVC）の代表格は内頚静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈だが、状況や目的によっては“特殊ライン”と呼ばれる別経路の選択肢がある。
特に長期管理や在宅医療、がん化学療法などでは、PICC・トンネル型・埋め込み型ポートの出番だ。

これらは単なる「代替手段」ではなく、患者のQOLと医療安全を両立させるための戦略的ツール。本章では、それぞれの特徴と選択の勘所を深掘りしていく。

1. PICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル）

PICCは、前腕や上腕から穿刺し、上腕静脈 → 鎖骨下静脈 → 上大静脈（SVC）へと達するカテーテル。Seldinger法に準じてベッドサイドで挿入でき、肺尖を穿刺するリスクがないため、気胸の心配がないのが最大の利点。

長期抗菌薬治療や在宅静脈栄養（TPN）、がん化学療法の中期治療に最適で、在宅導入や退院支援との親和性が高い。穿刺点が遠位である分、カテーテル先端の走行がやや長くなるが、エコー＋透視で先端を「SVC下端」に位置させれば内頚ルートと同様の機能を持たせることが可能だ。

注意点はカテーテルの“細さ”と“曲がりやすさ”。
血流量が多い薬剤（造影剤、高濃度カテコラミン）や複数投与ラインが必要な状況では、PICCでは対応しきれないこともある。しかしながら、感染リスクが比較的低く、反復的穿刺を回避できる点で患者・医療者双方にとってメリットは大きい。

2. トンネル型カテーテル（Hickmanなど）

トンネル型CVCは、皮膚表面から少し離れた部位に穿刺し、皮下に“トンネル”を作ってカテーテルを通す構造を持つ。
途中に設けられた「カフ（Dacron cuff）」が皮下で固定され、細菌の進入を物理的に防ぐという感染対策としての構造的利点がある。

適応となるのは、長期間のがん化学療法、造血幹細胞移植、透析といった高頻度アクセス×長期使用の場面。特にHickmanカテーテルは、複数ルーメン構造を持つものも多く、併用療法が多いがん治療では非常に重宝される。

一方で、トンネル形成には小手術が必要であり、手技的負担・術後管理もそれなりに伴う。
感染リスクはPICCよりさらに低下するが、皮膚にカテーテルが出ているため、日常生活への制限（シャワー、衣類など）は一定程度残る。

3. 埋め込み型ポート（Port-A-Cath）

Portは、皮膚の下に完全に埋め込まれた小さなリザーバー（ポート）と、SVCへつながるカテーテルから成る構造。使用時には専用の針（ヒューバー針）で皮膚越しに穿刺し、ポートを介して薬剤を投与する。

最大のメリットは、完全埋没式＝外見上目立たず、美容的制限もなく、入浴や運動も可能な点。
長期間にわたり、反復的に静脈アクセスが必要な患者（抗がん剤の多回投与、在宅での持続薬剤投与など）にとって、精神的・身体的QOLが大きく向上する。

また、感染リスクが最も低いという研究結果も多く、特に免疫抑制中の患者や小児には積極的に検討される。ただし、埋め込み時と抜去時には手術が必要。また非使用期間でも定期的なヘパリンロックが必要であり、管理の専門性は高い。

🔍 比較：3つの特殊ラインの“機能 × リスク × 生活への影響”

以上、セリジンガー法＆超音波ガイド下での中心静脈カテーテル挿入【第2章：手技編】をお届けしました。基本の解剖から穿刺・ルート確保まで、現場で“すぐ使える”視点でまとめてみました。

次回【第3章：合併症とトラブルシューティング編】では、
合併症の予防と初期対応、固定や管理のTipsまで一気に駆け抜けます。
「入れる」だけで終わらせない、CVCの“その後”に備えましょう。

次章も、ぜひお楽しみに。

中心静脈カテーテル【第3章：管理と感染症】

【本シリーズ】適応と禁忌を瞬時に見抜く判断フレーム＋準備セリジンガー法＆超音波ガイド下の手技CLABSI/CRBSI ゼロを目指す感染制御バ... 続きを読む

in-the-emergency-room.com

2025.06.04

📚 主要参考文献一覧

1. StatPearls: Central Venous Catheter Insertion
   • 概要: 中心静脈カテーテル挿入の適応、禁忌、手技、合併症、管理に関する包括的な解説。
   • リンク: NCBI
2. Ultrasound-guided Central Venous Catheter Placement – Critical Care (2017)
   • 概要: 超音波ガイド下でのCVC挿入に関する最新のエビデンスと臨床実践への推奨事項。
   • リンク: BioMed Central
3. 名古屋大学医学部附属病院 中心静脈カテーテル挿入マニュアル
   • 概要: 日本の医療現場におけるCVC挿入の実践的なガイドライン。穿刺部位の選択や手技の注意点を詳細に解説。
   • リンク: 日本骨髄バンク
4. Ultrasound-guided Central Venous Catheter Placement: First Things First
   • 概要: 超音波ガイド下でのCVC挿入における基本的な原則と技術的な注意点を解説。
   • リンク: PMC
5. 日本臨床麻酔学会誌: 中心静脈カテーテル挿入マニュアル
   • 概要: 日本の麻酔科医向けに作成されたCVC挿入のマニュアル。手技の標準化と安全性向上を目的とした内容。
   • リンク: J-STAGE

ある救急医

1. 適応と禁忌 ―「とりあえず入れる」はもう卒業。

中心静脈カテーテル（CVC）の挿入において、「どの患者に・どんな目的で・どこに入れるのか」という適応判断は、手技の巧拙以上に重要。CVCは侵襲的かつハイリスクな手技であり、適応を誤れば「必要のない侵襲」「CLABSI」「動脈損傷」などのリスクが待っている。

1.1 中心静脈カテーテルの主要な適応

以下に示すのは、日本麻酔科学会・StatPearls 総説・Critical Care review に基づく実臨床での適応 👇

💡CVラインが「なぜ必要なのか」「末梢ルートで代替できないか？」を問うことが、最初の“患者安全”。

🔍 補足：CVPモニタリングは推奨グレードが下がっており、CVP値単独の信頼性は低い（GRADE 低）とされている ^【3】。

1.2 禁忌事項と穿刺部位の選択基準

【絶対的禁忌】
局所感染（穿刺部位の蜂窩織炎）、明らかな血栓症。
上記くらいでCVCの「絶対的禁忌」は少ないですが、以下のような“穿刺部位ごとの注意点と相対禁忌”は押さえておくことが重要。

【相対的禁忌】
出血傾向（INR > 3、Plt < 20k）、穿刺部位直上の腫瘤・血腫、エコーで静脈虚脱し穿刺不能と判断される場合

📚 引用文献一覧

1. 日本麻酔科学会. 安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のためのプラクティカルガイド. 2017. PDF
2. Keisuke Sato et al. Central venous catheter insertion: Review of recent evidence. J Infect Chemother. 2021;27(5):760–6. PubMed PMID: 33742573
3. Pronovost PJ et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Crit Care Med. 2017;45(6):e495–e521. DOI: 10.1186/s13054-017-1814-y
4. StatPearls. Central Venous Catheter Insertion [Internet]. NCBI Bookshelf. 2023. Link
5. 名古屋大学附属病院. 中心静脈カテーテル挿入マニュアル. PDF
6. Liu C et al. Clinical practice guidelines for the management of central venous catheter in critically ill patients. J Emerg Crit Care Med. 2023;7:14. PDF

2. 解剖と穿刺部位の選択 ―「合併症リスクが少ない静脈を選ぶ」

CVC挿入の次の一歩は「どの静脈に入れるか？」。これは“合併症発生率”に直結する重大な決定。StatPearlsやCritical Care誌、国内のJSAプラクティカルガイドはいずれも、「解剖と生理をふまえた部位選択が予後を左右する」と繰り返し述べている ^【1-4】。

2.1 基礎解剖（イメージを描けるか）

① 右内頚静脈（RIJ: Right Internal Jugular）

• 特徴：頸動脈の外側を走行。直径が太く、体表から浅く位置する。
• メリット：エコーガイド下での可視化が極めて良好。穿刺成功率・合併症リスクが最も低い。
• デメリット：頸動脈穿刺リスクあり。血腫が気道閉塞を来す可能性。

🔍 補足：右内頚（RIJ）は左より走行が一直線で心房に入りやすく、カテーテル先端が理想的な位置（SVC–RA junction）に置きやすい^【3】。

② 鎖骨下静脈（SCV: Subclavian Vein）

• 特徴：鎖骨下を通る静脈。胸膜と近接しており、超音波でも描出が難しい。
• メリット：外見上目立たず、長期留置でも脱落が少ない。穿刺部位が動きにくく清潔が保ちやすい。
• デメリット：気胸のリスクが最も高い。特に陽圧換気中やCOPD患者では致命的。

📚 文献補足：StatPearlsではSCV穿刺における気胸発生率を「最大6.6%」とし、エコー未使用では特に注意^【1】。

③ 大腿静脈（FV: Femoral Vein）

• 特徴：鼡径靭帯直下、動脈の内側に走行。エコー描出が容易で緊急時にも使いやすい。
• メリット：体位・呼吸の影響を受けにくく、穿刺しやすい。
• デメリット：感染リスクが最も高い（CLABSI率 3倍）、脱落・閉塞も多い。

📚 文献補足：米CDC/IDSAガイドライン（2017年）は「可能であればFVを回避せよ」と明言。特に長期留置が想定される場合、感染リスクから第一選択にはしない^【2】。

2.2 どこに入れるか迷ったとき穿刺部位の選び方：比較表

📚 引用文献一覧

1. StatPearls – Central Venous Catheter Insertion
   　超音波描出性、合併症頻度、部位ごとの安全性について網羅的。特にSCVにおける気胸リスクを詳細に記載（最大6.6%）
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557798/
2. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections – Crit Care Med 2017
   　CLABSIの部位別発生率、感染バンドル推奨、FVのリスク明記。CDC・IDSA連名　https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1814-y
3. JSA プラクティカルガイド（日本麻酔科学会）2017年版
   　RIJ推奨理由、右内頚の直線性と静脈径、解剖図解あり　https://anesth.or.jp/files/pdf/JSA_CV_practical_guide_2017.pdf
4. Liu et al. JECCM 2023 – Clinical practice guideline for CVC in critical care
   　部位ごとの臨床的選択基準を明文化。RIJ first、FVは必要最小限に、PICCの推奨条件など具体的　https://cdn.amegroups.cn/journals/aoj/files/journals/32/articles/4357/public/4357-PB19-2879-R7.pdf

3．前準備と感染予防

なぜ“準備”で勝負が決まるのか？

CVC関連感染は、医療関連感染の中でも予防可能性が高いって言われている。患者安全推進協議会（JCQHC）やCDCガイドラインは挿入時の感染対策を「ケアバンドル」として標準化し、特に“無菌操作”の徹底と人的ミスの削減が重要としている^{【1, 2】}。

3.1 マキシマルバリアプリコーションとは？

マキシマルバリア（MBP）とは、“手術室レベルの無菌環境”を挿入時に実現するための具体的対策で、以下5点を実施することを推奨^【1】

📌 根拠：米CDCガイドラインでは、MBP未使用で挿入した場合、CLABSIリスクが2–4倍に上昇することが示されています^【2】。

日本ではここは守られてるだろう。たぶん。

3.2 皮膚消毒剤の選択：クロルヘキシジンアルコール vs ポビドンヨード

近年のメタアナリシスでは、クロルヘキシジンアルコール(CHG)がポビドンヨードに比べ、CLABSI発生率を有意に抑制することが示されてる^【3】。特に：

• 消毒後の乾燥時間（>30秒）を守ること
• 「内外スパイラルで2往復以上」を原則とすること

が感染率低下に直結する。

3.3 装着物・備品一覧

3.4 チェックリスト導入のすすめ

JCQHCの「中心静脈カテーテル挿入時チェックリスト」：実際の多施設調査で合併症発生率を有意に低下させたことが報告されている^【1】：

• 患者情報・適応確認
• 血小板・凝固状態チェック
• MBP・無菌確認
• 穿刺部位確認とマーク
• 術後確認：X線・ドレッシング・サイン記入

🔍 補足：チェックリストの有効性は「内容」よりも「使い方」に依存する。記録のためのチェックではなく、声に出して“読み上げる文化”を導入せよ！

🧠ある救急医の頭ん中

なんやかんやでクロルヘキシジンアルコール何ですかね。ポビドンヨード使っているところ多いですが。MBPはしてますよね。

📚 引用文献一覧

1. 患者安全推進協議会. 中心静脈カテーテル挿入時チェックリスト. 2020年. PDF
2. O’Grady NP, Alexander M, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):e162-e193.
3. Maiwald M, Chan ESY. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. Antimicrob Resist Infect Control. 2012;1:22.

✅ セクション末チェックリスト

• 適応・禁忌の再確認は済んだか？
• マキシマルバリアプリコーションが整っているか？
• CHGでの消毒を乾燥時間込みで実施したか？
• 使用機材を事前に確認・展開したか？
• チェックリストを読み上げ、確認者を明示したか？

“なぜ挿すか”が定まれば、次は“どう挿すか”。
次回はセリディンガー法と超音波ガイド下CVC手技の「鉄板ステップ」を、解剖とエビデンスで紐解きます。

中心静脈カテーテル挿入【第２章：手技編 セリジンガー法＆超音波】

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の基本手技を徹底解説。セリジンガー法のステップ、超音波ガイド下での穿刺・ガイドワイヤー挿入・合併症予防のコツを救急医の視点から図解付きで紹介します。

in-the-emergency-room.com

2025.05.30

0. 導入 ― 中央ラインは「誰でも挿せる」時代？いいえ、「挿せる＋安全が必須」の時代です

救急外来やICUでは、中心静脈カテーテル（CVC）は酸素投与や気管挿管と並ぶ“ライフライン”の一つ。高濃度カリウムの迅速投与、昇圧薬の持続投与、大量輸血―これらを安全に行うには、末梢ルートでは不十分になる場面が少なくない。
しかし「刺さったから終わり」ではなく、正確な適応判断・合併症の予防・抜去まで一気通貫でマネジメントする力こそ、急性期医師、看護師に求められるコアスキル。
国内外の報告によれば、CVC関連血流感染（CLABSI/CRBSI）はなお ICU の院内感染の最大因子であり、患者死亡率・入院期間・医療費を顕著に押し上げています ☞NCBI　☞日本麻酔科学会。

日本麻酔科学会が示す「プラクティカルガイド」は、無菌環境の徹底や超音波ガイド下穿刺の標準化を強く推奨し、シミュレーション教育を必須項目として掲げてる。
さらに JCQHC（患者安全推進協議会）はチェックリストの活用を明文化し、エラーを“人の注意力”ではなく“システム”で潰す設計思想を打ち出しました。

一方、海外レビューは“US first, wire second”の六段階アルゴリズムを推奨し、胸腔損傷や動脈誤穿刺は 90 %以上削減可能と報告しています。

つまり、エビデンスは「精度」と「安全」を同時に高められることを示しています。本シリーズでは、

1. 適応と禁忌を瞬時に見抜く判断フレーム
2. セリディンガー法＆超音波ガイド下の手技
3. CLABSI/CRBSI ゼロを目指す感染制御バンドル
   合併症を“診断”ではなく“予防”するアプローチ
   小児・ECMO・PICC など特殊症例の勘所

を、ガイドラインと現場ナレッジを“統合”した形で解説します。
図解・動画リンク・チェックリスト完備の“再読に耐える備忘録”として、ERでもスマホ片手に即復習できる構成を目指してみました。分量は多いかなW

読後ゴール

• 挿入前 30 秒で“サイト・カテ種・長さ”を言語化できる。
• エコー画像を 1 枚見た瞬間に“刺入角度と深さ”を決められる。
• カテ挿入後の X 線で「先端がズレている」ことに 5 秒で気付ける。
• CLABSI 率をゼロに近づけるプロトコールを自施設で実装できる。

さあ、“刺せて当たり前”の先へ――安全と質を両立する CVC マスターへの道を、一章ずつ歩んでいきましょう。

中心静脈カテーテル挿入【第1章：適応・禁忌〜解剖と前準備】

CVC挿入の適応・禁忌から部位別の解剖、生体リスク、感染予防策まで──研修医・救急医のための“安全手技”の第一歩。

in-the-emergency-room.com

2025.05.25

中心静脈カテーテル挿入【第２章：手技編 セリジンガー法＆超音波】

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の基本手技を徹底解説。セリジンガー法のステップ、超音波ガイド下での穿刺・ガイドワイヤー挿入・合併症予防のコツを救急医の視点から図解付きで紹介します。

in-the-emergency-room.com

2025.05.30

中心静脈カテーテル【第3章：管理と感染症】

【本シリーズ】適応と禁忌を瞬時に見抜く判断フレーム＋準備セリジンガー法＆超音波ガイド下の手技CLABSI/CRBSI ゼロを目指す感染制御バ... 続きを読む

in-the-emergency-room.com

2025.06.04

おまけの【実践パール】

1. 「刺す前に目的を3秒で言語化せよ」

CVCは侵襲的。適応を言葉にできない時点で、それは“不要な手技”かもしれない。
（参考：JSA Practical Guide 2017）

2. 「エコーは穿刺よりプリスキャンが本番」

針を刺す前にメルクマールと解剖を視診、エコーで特定し、角度と深さを決める。戦略8割、実行2割。
（参考：BioMed Central 2017, StatPearls）

3. 「内頚で迷ったら“黒くてつぶれる方”を刺せ」

超音波で確認。頸動脈はつぶれず、拍動が強い。静脈はつぶれる。外側に静脈。基本だが命綱。
（参考：Ultrasound Review, StatPearls）

4. 「穿刺時に一瞬“ビヨッ”と戻るのは動脈」

細く速く、拍動性が強く赤ければ動脈。静脈は戻りがゆっくり。
（参考：McGee DC et al. NEJM 2003）

5. 「ワイヤーが動かない＝“壁に当たってる””kinkしている”と疑え」

無理に進めない。血管を突き破るリスク大。（参考：StatPearls）

6. 「鎖骨下は刺す角度でが命」

気胸のリスクが高い部位。針は鎖骨に沿わせるように浅く。（参考：BioMed Central 2017）

7. 「大腿は使っても、居座らせるな」

感染率が他部位の3倍。緊急用で、状態安定後はRIJやSCVへ切替。（参考：CDC Guidelines 2011）

8. 「感染は“運”じゃない、“時間”と“触れた回数”」

ドレッシングの剥離、ルーメン使用回数、留置日数のすべてがリスク。
（参考：CLABSI対策バンドル, JECCM 2023）

9. 「ロック剤の効果より、パージの丁寧さ」

“流れ”を残すパージの方が、血栓・感染の予防に効くことが多い。
（参考：Goossens GA. Nursing Research and Practice 2015）

10. 「CVPは“数字”でなく“波形と変化”を読むもの」

絶対値はあてにならない。脱水？圧迫？波形から背景を読み解く技量が問われる。
（参考：Marik PE. Chest 2008）

11. 「抗菌コーティングは魔法ではない」

使いどころが大事。長期留置・感染リスク高い症例限定で。
（参考：CDC Guidelines 2011）

12. 「CVカテを使い回すと、必ず“誰かが泣く”」

“とりあえず残しておく”が感染・血栓・誤用の温床に。（現場経験・臨床合併症から）

13. 「シリンジ接続時に“airを感じ”がしたら、即シール確認」

接続の緩みやクランプ開放が空気塞栓につながることもある。
（参考：JCQHC チェックリスト 2020）

14. 「CV先端は右房に“入らない”ことが重要」

右房まで入ると不整脈や心タンポナーデのリスクが高くなる。SVC止まりが原則。
（参考：BMC 2017, JSA Practical Guide）

15. 「PVCが出たら“心臓に触れている証拠”」

ワイヤーやカテが心房内に迷入している可能性。すぐに位置調整。（参考：StatPearls）

16. 「小児では1mmのズレが“致命傷”になる」

体格が小さく、構造も脆弱。成人の“誤差”が致命的になる。
（参考：Walker G et al. Br J Anaesth 2018）

17. 「穿刺抵抗が変わったら、1mmでも引いてから再確認」

“スッと”入っていたものが途中で止まったとき、それは危険信号。

18. 「CVを抜くときは“頭を下げ、息を吐け”」

空気塞栓予防の基本。Trendelenburg位＋呼気時抜去を徹底。
（参考：CDC Guidelines 2011）

19. 「固定は“美観”ではなく、“感染制御”である」

ズレない・濡れない・蒸れない固定がドレッシング感染を防ぐ。
（参考：CLABSI Bundle, CDC）

20. 「ログがない手技は、“経験”にならない」

自分の失敗や成功を記録してはじめて、技術は“再現性”を持つ。
（参考：JSA 教育指針）

21. 「1人の上手さより、チーム全員の安全文化」

誰かだけができる状況では、事故は必ず起きる。仕組み化が命を守る。
（参考：WHO Patient Safety 2009）

22. 「ピアレビューは“ダメ出し”ではなく“未来出し”」

技術の点検は、“改善の種”を見つけるために行うもの。

23. 「CheckはToDoでなく、“予防のアクション”」

チェックボックスを埋めるだけではなく、リスクを潰す行動に意味がある。
（参考：JCQHC チェックリスト）

24. 「シミュレーターで笑えても、現場では笑えない」

安全に“失敗できる場”での準備が、現場での事故を防ぐ。
（参考：Froehlich CD et al. Pediatrics 2011）

25. 「“あれ？何か変”が最も貴重なサイン」

直感的な違和感は経験の蓄積。軽視せず止まる判断を。

26. 「“CVあるから安心”が最も危険」

“ある”こと自体は安全ではない。適切に“使える”ことが重要。

27. 「感染サインがなくても、“15日目のCVは疑え”」

感染は無症状から始まる。期間が長くなるほどリスクは上がる。
（参考：CDC, BMC 2017）

28. 「CVのベストポジションは“入れた人”より“現場の皆”が知っている」

先端位置や使用状況は、時間とともに変化する。チームで追うべし。
（マルチディシプリナリー管理より）

29. 「技術の先に“人間がいる”ことを忘れるな」

手技の成功ではなく、“その先の患者”を見つめる視点が本質。

30. 「CVCは“器用さ”ではなく、“誠実さ”の技術である」

細かな作法の積み重ねこそが、安全なCV管理につながる。