心停止の患者さんの乗った救急車にはもう一人、患者が乗ってくる。

「心停止の患者さんの乗った救急車にはもう一人、患者が乗ってくる。」大先輩のお言葉である。

ここからが、もうひとつの蘇生だ。家族とは初対面。信頼関係なんて、もちろんない。数時間前まで一緒に夕飯を食べていた人が、いま死に瀕している。家族はその現実に、何の準備もなく放り込まれている。
一方の僕には、教科書どおりに30分以上かけて悪い知らせを伝える時間がない。それでも数分後には、この話をしなければならない。「この蘇生を、いつまで続けるのか」前回の記事では、蘇生をいつ止めるか、そのヒントとなる話をした。TOR rule、初期波形、目撃の有無、経過時間。止めるための医学判断の話。今回は、どのように止めるか、そのヒントとなる話をしてみたいと思います。

ERで行う「緊急ACP」と「バッドニュースコミュニケーション」

最初に、はっきりさせておきたい。
この記事は「家族に蘇生中止を受け入れてもらうためのテクニック」ではないということ。そういう読み方をされると、いくつもの誤解を呼び起こしてしまう。テクニックというと表面的だけど大切なことは次の3つです。

1. 家族が、いま何が起きているのかを理解できること
2. 本人がどんな人で、何を大切にしていたかを、方針に持ち込むこと
3. 家族に「自分が死なせた」という不必要な罪悪感を残さないこと

そのうえで、医学的にも倫理的にも妥当な医療を前へ進めるテクニックです。
誘導することは違います。
かく偉そうに言う僕も「うまくいった」っと思えることはほとんどない。。。思い起こせば、自分のせいで家族に罪悪感を植え付けてしまったことも数えきれないと思う。
罪悪感を「ゼロ」にすることは、たぶんできないし、大切な人を亡くした家族は、どれだけ丁寧に関わっても「あのとき、もっと早く気づいていれば」と自分を責める。僕らにできるのは、その上に余計な重さを積まないことかなと思うんです。
「心停止後、すぐに心臓マッサージ(胸骨圧迫)を始めないと1分すぎるごとに蘇生の確率が７％～低下して・・・・救急隊接触時まで９分かかりましたので、現在の蘇生の見込みは・・・」などという言葉は「心停止へあなたの対応が遅れたのでご家族は蘇生の見込みがありません。」と翻訳される。
これは医学的には正しいことかもしれないが家族に話すべきことだろうか？
そんなわけない。
いくら医療者としての正当性を伝えたい、無力感から少しでも逃げたいという欲求が出てきてもそれを患者や家族向けるのは良くないと思うのです。

2．4学会合同ガイドラインを「ER語」に翻訳

2026年9月、日本集中治療医学会、日本救急医学会、日本循環器学会、日本緩和医療学会の4学会から、新しいガイドラインが出ました。
「救急・集中治療における生命維持治療の終了／差し控えに関する4学会合同ガイドライン_「本編」

2014年の3学会提言の改訂版で、今回から日本緩和医療学会が加わり、本編、説明文、緩和ケア別編、Q&A集、全部合わせると100ページを超えます。ERに持ち込めるようにいくつかを翻訳みます。

まず、この文書の正体

これは診療ガイドラインではなく、臨床倫理のガイドラインです。エビデンスの強さで推奨度をつけた文書じゃなくて、専門家が修正デルファイ法で合意した「意思決定のやり方」の参考文書です。

日本には、生命維持治療の終了／差し控えを定めた法律がありません。だからこの文書は法律に準じて扱われるというか、規範として働くと思います。家族の前でも、法廷でも、自分の良心の前でも、僕らのある意味、よりどころとなり得る文書な気がします。是非一読を。

「救急・集中治療における生命維持治療の終了／差し控えに関する4学会合同ガイドライン_「説明文」

翻訳①　「いつ止めるか」でなく「どう決めていくか」。

今回のガイドラインは、「終末期」をあえて狭く定義していません。狭い定義の終末期にのみ適応されるガイドラインと位置づけられると、「この症例は終末期ではないから、ガイドラインを参考にできない」と意訳されてしまい、本人の意にそぐわない蘇生の継続がされてしまうからということです。
だから今回は、ある意味、終末期という枠そのものを捨てて、代わりに・・・

• 多職種の医療・ケアチームによる臨床倫理的な検討
• 患者・家族等との共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）

を重要なものとして示しています。

翻訳②　ERで集める判断材料は、大きく4つ。

ガイドラインのいう「臨床倫理的な検討」とは、次の4つを漏れなく話し合うことです。臨床倫理の世界ではJonsenの4分割とか臨床倫理4分割表として知られているらしいですがER的に置き換えると、こうなる。

ガイドラインは、かかりつけ医や在宅医療・ケアの担当者にも話し合いに入ってもらうよう求めているし、夜中の3時でも、施設に電話を1本かければ、「普段の〇〇さん」が見えてくることは多い。が、ERではそこまで丁寧に時間をかける状況、マンパワーが存在しないというのが現状かと思う。(夜中3時に訪問看護師さん経由で主治医に連絡を取ってもらい対応できたという経験もある)

翻訳③　本人の意向の確認。

本編は、本人の意思を確かめるための4段の階段を示している。

1. 本人が意思を示せる：本人の意思を尊重する。
2. 意思を推定できる：ACPや過去の言葉から推定する。好きな事、大事にしていることは何か。ACPが今の状況を想定していなくても、そこに表れた価値観は根拠になる。
3. 推定できない：家族等と「本人にとって何が最善か」を話し合う。
4. 家族等と連絡がつかない、身寄りがない：チームで判断する。ただし「年齢や外見等の偏見を排除」する必要がある。

CPAで運ばれてくる人は、3か4の段目から始まることも多い。4段目で一番入り込みやすいのが、「高齢の独居だから」という偏見。ガイドラインがわざわざ偏見の排除を書いているのは、たぶんそのためだと僕は読んでいる。でもこの偏見が以外にもその実を表していることも多々あるのが難しいところだと思ったりもしている。

またDNARの書類が手元にあっても、そこで思考を止めないことが重要だという。緩和ケア別編は、結論だけでなく、誰と、どんな状況で、どんな話を経てそう決めたのかまで見るよう求めている。これもまた蘇生が始まっている現在心停止最中にはプロセス確認は最小限にしてその事前指示の確からしさと矛盾がないことを確認するのみにとどめなくては、きりがないときも多く、僕自身も理想と現実のバランスを加味して最低及第点とるために日々、頭を悩ませている。

それから、「家族等」は戸籍上の家族とは限らない（Q&A5）。事実上のパートナーや、親しい友人も入る。ERでは、救急車に一緒に乗ってきた友人が、本人を一番よく知っていることさえある。あとから、家族と名乗るよく分からない人が出てきたと思いきや、その人が一番近い親族ということもあり得るため、そういった家族に対する偏見の排除も重要であろう。

翻訳④　家族は「決める人」ではなく「本人を語る人」

意思決定で尊重されるのは、患者と家族のどちらか。Q&A-6の答えは、開口こう言い切っています。

患者です。

家族の事情と本人の最善は、ずれることがある。介護や経済的な負担から、治療を控えてほしいと考えることもある。逆に、年金などの事情から、治療の継続を強く望むこともある（Q&A6・18）。
家族を責めているのではないのですが。人間とは 「そういうもの 」。だからこそ、家族に決めさせないという視点も重要。Q&A-29には「家族等に強い決断力を求めるものではなく、意思決定の負担を一人で背負わせないことを重視しています。」っと書かれており、この一文が患者家族を守るにも医療者を守るにも大切な背骨になりそうです。

翻訳⑤　終了と差し控えは、倫理的に同じ。だからERでは迷わず始める！

ER医にとって一番大事な翻訳は、たぶんここだ。

• 差し控えと終了は、倫理的に同等である（Q&A33）
• 一度始めた生命維持治療は、やめられる（Q&A34）
• 期限付きの治療の試行（Time-Limited Trial：TLT）をわざわざ明記したのは、「やめられないから、始めない」を避けるため（説明文）

説明文は、旧ガイドラインの時代に生まれたこの心の壁が、救命できるかもしれない患者への初期治療をためらわせることを危惧している。ERでの心停止に関してTLTが可能であるとすれば最初の30-50分ほどの蘇生への反応確認のところである。そこは迷うべきでないし、ある程度継続して問題ないとも言える。

「挿管したら抜管できないですよ。辛いことは控えましょう。」「人工呼吸器管理したけど、結果、本人の望む治療とは違う。抜管したらすぐお亡くなりになるほど重症な場合は抜管できません。でも、抜管して少しの間、自身で呼吸され状態を保てる状態なので抜管し、再度悪くなった時は再挿管はせずに自然に任せましょうという99％抜管不成功と予想している医療者と家族、抜管」「点滴しなくなったらすぐにお亡くなりになるので本人の意思とは異なりますが500ml/日だけ点滴しましょうという。不十分を認識しているが、やっている感を出したい、時間稼ぎ」
このグレーなやり取りはたくさんしてきたし、見てきた。医療者や家族の納得や受け入れのためにプロセスや時間が必要なことはあるし、それが本人の「家族の気持ちを大事にしたい」という推定意思だと言われればまあ、そうであるが・・・ジレンマは置いておくとして
ERでは迷ったら挿管していい。ROSCしたら、ICUでもう一度考えればいい。っということである。

ただし、TLTは「家族が納得するまで蘇生を延ばす」ための道具ではないこと。結論へ誘導する枠組みでもないこと（Q&A36）。治療期間が延びることで「死のプロセスの質」を損なうデメリットも、本編ははっきり書いている反面、不確実性の高い状況において時間的猶予を確保し、より慎重で納得性の高い意思決定を支えるための手法として位置づけています。

翻訳⑥　説明文は、使わないようにする言葉をわざわざ書いてくれている。

「無益性」や「医療資源の効率」を判断の根拠にする枠組みを採らない、とも書いている。僕はこれを、家族にかける言葉にも持ち込みたいと思いました。
蘇生中止を「梯子を外す、治療をしない」とか「あきらめる」という表現ではなく「辛い処置は終了する」「心臓を戻すための処置は終え、最期に穏やかな時間を作れるようにサポートします。自然な形で時間を過ごしましょう」とかホント気休めでしかないかもしれないが、医療者として患者、家族に最期にできることは何かと考えるとそんなことくらいなのかもしれないし、それでも大切なことだとも思う。

翻訳⑦　家族ケアは、家族が受付に着いた瞬間から始まっている

緩和ケアは、生命維持治療を終了してから始めるものではもちろんない。救急搬送の時点から、治療と並行して始める（Q&A57・58）。本編が引用するWHOの定義では、緩和ケアの対象は患者だけではない。家族のQOLも含まれる。そして緩和ケア別編は、こう警告している。

救急外来やICUでの死別は、家族の悲嘆を長引かせるリスクが高い

っと。個々に関しては医学のアウトカムは蘇生率のその先にも存在することを肝に銘じたい。

3．ERで家族と向き合う時間

蘇生中に患者の現状が整理できれば、家族説明に要する時間は5〜6分で足りると思う。
急性のストレスのただ中にいる人が受け取れるのは、せいぜい数文です。説明を長くしても、頭に入る量は増えない。
でも、家族と向き合う時間をすべて5〜6分で終わらせるのは、短すぎる。っと思いますよね。だから僕は、1回のICではなく、3回の面談として考えています。

②に入る前に、蘇生のリーダーは別の医師に渡しておく。延びることを前提にしておけば、10分かかっても焦らない。そして③は医者としては時間に追われないがしろになりがちですが、医療チームで連携して行う。特に重要。

4．RELEASE ― 蘇生を止めるときの7ステップ(実践)

ここからが実践編。

悪い知らせの伝え方には、SPIKESという有名な手順があるが。胸骨圧迫が続いているあわただしいERでも実践できるようにERの時間軸に合わせて、修正した。僕はこれを RELEASE と呼んでいる。

Ready → Engage(Emotion) → Lead-in → Explain → Ask about the person → State → Escort(Emotion)

家族を、決断の必要以上の重さから RELEASE（解放） することを目標します。このRELEASEにはEが2つ存在する。Rのあと患者・家族に相対するE~最後のEまでには()カッコつきでEmotionを配置している。患者・家族に接触してからこちらには様々な感情が向けられるそれに対して沈黙、共感、適切なタッチや傾聴などにより支援的であるべきということが込められています。

【図：RELEASEフローチャート】

ここからは、さっきの症例の続きで見ていく。

R：Ready ― チームで30秒話し合う。

短い時間でも良い。

• ここまでの経過
• 可逆的原因は探しきったか
• 医学的な見通し
• 本人の意思について、分かっていること

この4つを、医師と看護師で共有し、医師を中心に医学的判断と周囲情報をまとめる。そして役割を決め(家族に説明する医師、家族につく看護師など)、説明役が蘇生リーダーなら、リーダーは別の医師に変わってもらう。中断の指標は別記事で。

蘇生の「い」~心肺蘇生の止めどころ~

ERでCPRをやめる医学的な基準とは何か。最良のTORルールでも感度0.62・特異度0.88という限界を踏まえ、経過時間・フレイル・血液ガス・瞳孔・蘇生経過の5つの軸と、家族への伝え方を救急医が整理します。

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2026.10.05

皆さん、良かれと思い、自施設で行う時はー突然「蘇生中止を考慮しています。意見のある方いらっしゃいますか？いいですかね？」などと急に始めないように。この枠組みと使う時は普段から意図をシェアしておかないと「リーダーが、医師が判断することでしょ？」っと変な空気になると思う。個人的にはそれが今の職種別の現場でのデフォルト-プロフェッショナリズムだと思う。

E：Engage ― 座って、名乗って、まず聞く

説明室に入る前に、自分の身なりを見る。ガウンに血がついていないか。手袋をしたままではないか。PHSは同僚に預ける。説明の最中に鳴るPHSほど、家族を「後回しにされた」気持ちにさせるものはない(電話に出て「今重要な話をしてる」っと切るのも悪くはないが)。

部屋に入ったら、立ったまま話さない。座って、目線を同じ高さにする。緩和ケア別編には、とても具体的に書いてくれているので是非読んでほしい。
「救急・集中治療における生命維持治療の終了／差し控えに関する4学会合同ガイドライン_「緩和ケア別編」
静かな部屋、挨拶、自己紹介、同席者の確認。説明する医療者が家族の正面に座るなら、看護師は両者の中間、90度の位置に座る。目を見る。相槌を打つ。沈黙を待つ。

名乗ったら、すぐに説明を始めないで、まず聞く。

「救急を担当している まにまに です。救急隊からは、どのように聞いておられますか？」
「大事なお話になります。他に一緒に話を聞いた方が良い方はいらっしゃいますか？」

家族の頭の中が「ちょっと具合が悪いらしい」なのか、「心臓が止まったらしい」なのか。それによって、次の一言がまるで違うの相手の理解を確認する。またkeyとなる人がすぐに話せる状態なら一緒に話す必要がある。

L：Lead-in ― 悪い知らせが来ることを予告する

いきなり本題に入らない。一拍置く。
「いまから、厳しいお話をしなければなりません」医療者の間ではwarning shotと呼ばれる一言。

これがあるだけで、家族は心の中で身構えることができる。ほんの数秒待つこともある。
また、家族によっては明らかに大ごとであると既に認識している人もいるため、急いて「そんなこといいから、状態はどうなんだ。助かるのか？！」っと前のめりになっている人もいる。無理もない、敗血症、呼吸不全、脳卒中のように何とかそのまま搬送されることが出来た人の家族でさえ狼狽するのに、現場ｰ救急車内でダイナミックな処置をしながら搬送された人の家族のストレスたるやも想像を絶するものだろう。

E：Explain ― 短い文で伝え、沈黙を待つ

事実は、短い文で。3文まで。

「急本さんは、心臓が止まった状態で運ばれてきました」 「救急隊と私たちで、心臓マッサージと薬を続けています」 「でも、心臓は一度も戻っていません」

そして、黙る。ここが一番難しい。僕にとっては特に難しいことだった。
医師にとってこの5秒の沈黙は、永遠のように長い。つい何か言いたくなる。
でも、家族にはその5秒が必要だということは理解しておきたい。
緩和ケア別編には、こうある。家族から心情を伝えられたときは、「わかります」などと即答せず、しばらく沈黙の時間をおくようにと。確かにそうだなと思った。
数十分前に夫が倒れた妻の気持ちは、たぶん僕には分からない。分からないものを「分かります」と言うと、言葉が急に軽くなる。
だから、家族が先に沈黙を破ってくれたのなら、これくらいの言葉が良いと思う。

「頭の中が真っ白ですよね」「……突然のことで、言葉が出ませんよね」

A：Ask about the person ― 「その人」を聴く、シェアする

ここが、ERで行う緊急ACPの入り口になる。「急本さんは、普段どんな方でしたか？」ある程度余裕のある時間単位の緊急ACPならとても重要な質問になる。しかし、心停止患者の例で考えて、こう聞いてゆっくりと「夫は・・・」「父は・・・」と話し始めることが出来ないだろう。

僕がいちばん大事にしている質問は、これ。
「旦那さんはこういうときのことを、何か話されていたことはありますか？」「お父さんが現在の状態をみてご意見できるとしたときにどうしてほしいというと思いますか？」
ここで聞いているのは、家族の希望ではなく、本人の推定意思。家族等から患者の人となりを聞くことは、患者の価値観を引き出すことができると同時に、家族等の心のケアにもつながります。

この質問は、情報収集であり、ケアでもある。
家族が家族のことを話してくれるたび、ストレッチャーの上の「心肺停止、70歳男性」が、「毎朝6時に犬を散歩させていた、照れ屋の急本さん」「家族に心配させまいとする優しい父」「家族の言うこと聞かない頑固な父」に戻っていくのが不思議な感覚である。

S：State ― 推奨を伝え、決断の重さを引き受ける

患者意思が決まっているか、推定できるか、そうでないかは、さまざまであるが最終的には家族から、このようなニュアンスの問いが返ってくると思う。
「先生、どうしたらいいんでしょうか・・・」
ここでの悪手は「ご家族で決めてください」である。共同意思決定は、決断の丸投げではなく、Shared Decision Making。
医療者は、医学的な判断から逃げない。推奨をはっきり示す。

「ここまで十分な蘇生を行いましたが、心臓は戻っていません。」
「治療できる原因も探しましたが、見つかりませんでした。」
「これ以上続けても、急本さんが元の生活に戻れる可能性は、極めて低いと考えています。」

一拍置く。。。。「私たちは、これ以上体に負担の大きい蘇生を続けることは、急本さんのためにならないと考えています」

つぎに家族に、こう聞く。「では、蘇生を止めてもいいですか？」これも悪手かもしれない。丁寧に聞こえる。でもこの一言は、家族の記憶の中で、何年もかけてこう書き換わる。
「私が『止めてください』と言ったから、父は死んだ」

だから、僕は
「医学的な判断としては、お辛いとは思いますがお別れしないといけません。・・・。」
「医学的な判断は、私たちが引き受けます。そのうえで、この方針が山本さんらしさと食い違っていないか、一緒に確かめさせてください。」
っと聞くことが多い。

家族に確かめるのは、止めるかどうかではない。本人らしさとのずれです。これはガイドラインにある定型句ではないので皆様の人となりが出るところであると思う。諸先輩方のムンテラに同席して学ぶが良いと思う。
ガイドラインの「家族に強い決断力を求めない」「決断の負担を一人で背負わせない」（Q&A29）という原則を、ERの言葉に落とすなら僕はこう言う、という提案です。

そして忘れてはいけないのは、ガイドラインが生命維持治療の終了を促す文書ではないことだ。
継続も、終了も、差し控えも、同じ重さの選択肢として扱っている。だからこの会話も、中止へ誘導するためのものであってはいけない。
いや「促しているだろ。」「誘導してるやないかい！」声は少数であるだろう。あくまで医学的に避けられないであろう結果(予測)に対してどういう道を通ってそこにたどり着くかというプロセスの話であると思っている。

「まだ続けてください」と言われたら

ERでは、普通にある。ここで僕の頭の中でスイッチが変わり、説得モードに入る(✖)。。。起きがちな、頭でっかちの僕である。結果、説得に見えるのだが、論じて説き伏せるのではなく、家族がたどり着くように話さなければいけないかなと考える。

「そう思われますよね」

そして、聞く。

「いま、何が一番気がかりですか？」

「まだ生きているのに、見捨てるみたいで」なのか。「遠方の娘が、まだ着いていない」なのか。「父は絶対に諦めない人だった」なのか。蘇生を望む理由によって、次にすべきことはまるで違う。

蘇生中止反対意見の奥にある理由を、診断する。熱があるからといって抗菌薬を入れるのではなく、熱源を探すのと同じ。

もうひとつ、現場で働く身として正直に書いておく。現場では、「遠方の家族が間に合うように、数十分、いや数時間、蘇生を続ける」ことが実際にある(方便、本音や建前に関しては現場の偉い先生にどういうことか確認してほしい)。これはガイドラインには書かれていない。

僕なら、続けるとしたら、その目的をチーム全員で言葉にする。「これは、娘さんが間に合うための時間です」と。そして、時間を区切る。目的のわからない蘇生は、誰のためにもならないので。
蘇生の場に立ち会うかどうかも、ここで尋ねる。蘇生中に家族の立ち会いを提案した群では、90日後のPTSD関連症状が少なかったというランダム化比較試験がある（Jabreら, NEJM 2013）。もちろん強制はしない。立ち会わない選択も、尊重する。

E：Escort ― 蘇生から看取りへ付き添う

• アラームを止める。モニター音は、思った以上に記憶に残る(家族が入る段階で止めることも)
• 血液や体液を拭き、乱れた服を整える。それから家族を迎える。
• 「触れて大丈夫ですよ」「声をかけてあげてください」と伝える。
• 家族だけにする時間と、そばにいる時間を、両方つくる方針が決まった。

ここで、言葉を選ぶ。
「心臓を戻すための処置は、ここで終えます」
そして続ける。「処置を終えて穏やかな時間を今から作ります」

そして死亡を確認したら、婉曲な言い方をせず、
「午後9時42分、お亡くなりになりました。最期まで頑張られました。」
「お気持ちに、力及ばずで、申し訳ありません。」

米国救急医学会（ACEP）が教材を公開している死亡告知の手順GRIEV_INGも、「亡くなった」とはっきり伝えることを求めている。

緩和ケア別編は、家族と患者が過ごす時間を確保しつつ、家族が孤独を感じないように、医療者も適宜同席すると書かれている。ERでこのような場面に慣れている僕らと違って患者家族にとっては驚くほどストレスな状態でしょう。患者の外観を整え、音やにおい、体液による汚れにも気を配ることは重要だと思う。

ERだからこそ、先に伝えておくこと

死亡診断後は、家族が悲しみや驚きなどの嵐に対している一方で、家族にはある種、現実味を帯びた疑問も出てくるころである。
「これから、どうなるのか？どうしたらいいのか？」
一般の方にとって人生に1，2回の事かもしれないので無理もない。死因のわからない来院時心肺停止では、警察に届け出て、検案を受けることが多い。警察の確認が入る場合、まれに挿管チューブや点滴を抜かずに残すことがあること。そういったことを話しておかないと「どうして管が刺さったままなの」 「疑われているの？」と不安になる。
「病院の外で亡くなられた方の場合、申し訳ないのですが決まった手続きとして警察の確認が入ります。何かを疑っているわけではありません。」と話しておく。

内因で診断がついている場合は、「ここで診断書を発行してお身体をきれいにさせていただき、お家に帰ります。」「葬儀社さんへの連絡となります。」など様々なケース別の説明をこちらからタイミングを見て説明して差し上げることになる。

帰る前に、そして帰った後に

質問があれば答える。後悔の言葉が出たら、遮らずに聴く。

「私がもっと早く気づいていれば……」

ここで「そんなことないですよ」と即座に打ち消したくなるけど、その前に聴く。緩和ケア別編は、家族が自分を責めるような言葉を口にしたら、「患者の意思や最善を考慮したうえでの方針決定であったこと」を、家族とともに確認するよう求めている。

グリーフケアの資料と、連絡先を渡す。施設の体制が許すなら、1〜2週間後に電話で様子を聞くことも、別編は勧めている。グリーフケアは、死亡宣告から始まるのではない。意思決定の前から始まり、死別の後まで続くとのことらしい。

5．カルテには「DNAR、家族了承」とだけ書かない

最後に、地味だけど大事な話を。

家族へ説明。DNAR了承。

これだけでは、今回のガイドラインが一番大事にしているものが消えてしまう。プロセス。本編は、カルテに残すべき項目を挙げている。ERに合わせて削ると、最低限こうなる。

• 説明した相手と、同席した医療者
• 説明した内容と、家族の理解・受け止め
• 本人の意思、またはACP。それが示された状況
• 家族が推定した本人の意思と、その根拠
• 家族自身の意向
• 蘇生終了を考えた医学的根拠
• 検討に加わったメンバー

残すべきは結論だけでは不十分で「どうやってそこにたどり着いたか」も重要であると、僕も勉強になった。それが家族、患者の尊厳そして僕ら自身をも守んだと思う。

6．僕ら自身のことも、少しだけ

緩和ケア別編の最後の章は、医療者へのケアに割かれている。モラルディストレス。共感疲労。二次的外傷性ストレス。バーンアウト。蘇生を止める判断を、毎週のように下す。初対面の家族に、毎週のように死を告げる。それで何も感じなくなったなら、それはそれで危うい。

ひどいケースの後は、5分でいいから、チームで振り返る。「あれでよかったのか」を口に出す。

次の患者と、次の家族のために。

おわりに

「先生、私がやめてって言ったから、死んだんですよね」この言葉を、できるだけ家族に言わせたくない。救急医は、救命のために全力を尽くす。それでも、すべて思い通りににはいかない。むしろ上手くいかない方が多い。蘇生の終了が避けられないとき、僕らにはもうひとつ仕事が残っている。

いま何が起きているか、本当にその道しかないのかを自分たちで、言語化し、分かる言葉で伝える。
本人がどんな人だったかを、聴く。 医学的な判断から、逃げない。生死の重さを、家族だけに背負わせない。そして蘇生が終わっても、その場から急に消えない。

4学会合同ガイドラインは、生命維持治療の終了を、命を縮める行為としては描いていない。本人の価値観と、医学的・倫理的な妥当性にもとづいて、治療とケアのゴールを見直すプロセスとしてイメージしている。

どんな医療も命を救うことも含め、その人と家族の人となりや、人生の在り方やを教えてもらってサポートするということが目標なんだろうと思った。

残された人が、その死を抱えて、明日からも生きていくための最初の時間としてとても重要なとことに関わっていると感傷的になって筆が多くなってしまいました。すみません。

参考にした枠組み

RELEASEは、以下の既存の枠組みを土台に、4学会合同ガイドラインの考え方に沿って、ERの数分間用に組み直した筆者の実践提案です。ガイドラインに定められた手順ではありません。「Ask about the person」と、家族を決断の重さから解放する「State & release」が、筆者が独自に加えた部分です。

• SPIKES：悪い知らせを伝えるための6段階の手順。がん告知のために作られた（Baile WFら, Oncologist 2000）
• GRIEV_ING：救急外来での死亡告知のための手順。研修医向け教育の前後比較で、告知の自信と技能の向上が示されている（Hobgood Cら, Acad Emerg Med 2005;12:296-301）
• CEASE：蘇生をいつ、どう止めるかの手順。最後の「E」が家族への説明にあたる（Torke AMら, Ann Am Thorac Soc 2015）
• NURSE：感情に応えるための技法。緩和ケア別編でも紹介されている

参考文献

1. 日本集中治療医学会, 日本救急医学会, 日本循環器学会, 日本緩和医療学会. 救急・集中治療における生命維持治療の終了／差し控えに関する4学会合同ガイドライン（本編・説明文・緩和ケア別編・Q&A集）. 2026年9月.
2. Jabre P, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2013;368:1008-18.
3. Baile WF, et al. SPIKES—A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000;5:302-11.
4. Hobgood C, et al. The educational intervention “GRIEV_ING” improves the death notification skills of residents. Acad Emerg Med 2005;12:296-301.
5. Torke AM, et al. CEASE: a guide for clinicians on how to stop resuscitation efforts. Ann Am Thorac Soc 2015.

「30分やったから、そろそろかな」
「ずっと心静止だし……」
「救急隊からもう40分ですよ」

ERで心肺蘇生をしていると、こういう空気が少しずつ漂ってくる。誰かが明確に「ここまで」と決めたわけではない。でも、モニターを見る回数が増え、エピネフリンを追加する声が少し小さくなり、チーム全体がなんとなく“終わり”を意識し始める。そして、最終的にはリーダーが言う。

「……終了しましょうか。」

この判断。いったい何を根拠にしているのでしょう。経験なのか。時間なのか。波形なのか。年齢なのか。もちろん、蘇生中止を完全に数値化にすることはできません。でも、全部「経験」でよい、という話でもありません。今回は、病院外心停止で搬送され、ER到着時にも自己心拍再開していない、いわゆるCPAOAの成人患者を主な対象として、TOR ruleや蘇生時間、初期波形などのデータから、「いつ、どうやって蘇生をやめるのか」を考えてみたいと思います。

蘇生の「そ」~何が出来るか？~

医師になり —　いや、まだ医学生だった頃。「医者たるもの、こうあるべき！」と妙に使命感に燃えて、Advanced Cardiovascula... 続きを読む

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2026.09.30

Termination of ResuscitationルールをERで想起する。

蘇生中止と聞くと、まず出てくるのがTermination of Resuscitation、いわゆるTORルールである。
代表的なのがBLS TORルール。条件はシンプルで、
救急隊(EMS)に目撃されていない、搬送前にROSCしていない、搬送前に除細動が行われていない。
この3条件をすべて満たした場合、病院前での蘇生中止を考慮するというもの。
さらにALS TORルールでは、これにバイスタンダーCPRがないこと、一般市民を含め誰にも心停止が目撃されていないことなどを加えて、より厳しく患者を選んでいます。このTOR ruleは性能がとても良いです。

AHA 2025が引用するメタ解析では、
BLS TORを満たした患者33795例のうち生存退院したのは約0.13%。
ALS TORでは10178例中、基準を満たしながら生存した患者は約0.01%でした。
だからこそAHA 2025も、適切なEMS systemではBLS TOR、ALS TOR、Universal TORを使用することを推奨あるいは合理的としています。
なるほど。じゃあERに運ばれてきた患者にもこれを当てはめて、「TOR該当。終了。」でよいのか。そうではない。
そもそもこれらのルールは、病院前で「この患者を蘇生しながら病院まで運ぶべきか」を判断するために作られたもの。ILCOR 2025も、成人OHCAのTORルールを使用するなら、その地域・EMS systemで十分な特異度が確認され、文化や価値観、医療体制まで考慮したうえで実装すべきとしている。エビデンスの確実性もvery lowである。
2024年にJAMA Network Openに出た系統的レビュー/メタでは、29種類のTORルール、43研究、110万例以上を対象に精度が検証されています。もっとも成績が良かったUniversal TORルールでも、感度0.62(95%CI 0.54–0.71)、特異度0.88(0.82–0.94)でした。個人的に重要と思っているALS TORは感度27%、特異度96%。蘇生中止では、特に後者＝特異度が重要です。(実際に助かる100人のうち96人は“蘇生継続側”に正しく残り、4人が誤って“TOR成立＝中止側”に分類される。心停止患者の生存率を5％と見積もっても：2000人心停止すると仮定して生存100人、死亡900人➡100人＊0.96＝96人は正しく搬送可能である。4人は本当は生存するにもかかわらず蘇生中止。過程では2000人の心停止をルールのみ区分すると4人生存を見逃す。)。
「感度が低い＝本当は死亡する患者をたくさん病院へ運ぶ」だけです。資源利用の問題はありますが、患者の命を失うわけではありません。
一方、「特異度が低い＝本来生存する患者をTOR陽性として蘇生中止してしまう。」
だからTORでは、AUCが高いかどうか以上に、特異度がほぼ100%に近いことを求めたいわけです。

日本の全国データでBLS/ALS TORを検証した研究では、TOR基準を満たした患者の予後は確かに極めて不良でした。
BLS TORを満たした11万3140例のうち、1か月後に神経学的良好だった患者は193例、0.2%。
ALS TORを満たした4万1030例では37例、0.1%だった。「ほぼ助からない。」しかし、ゼロではない。ここが蘇生中止の難しさです。

TOR ルールは答えではなく、かなり強い予後情報の一つとして扱おうということです。
だからこそ、ルール一本で判断を終わらせず、複合的に見る必要があります。ここからが本題です。

複合的に見る、5つの視点

蘇生中止の判断は、単一の数値では決まりません。
プレホスピタルでの経過、患者本人の時間経過、年齢やADLといった背景、血液ガスの所見、身体所見—これらを重ね合わせて、初めて「もう十分やった」と言えるラインが見えてくるはずです。

①プレホスの経過・本人の時間経過

目撃の有無、バイスタンダーCPRの有無、そしてno-flow time(心停止ｰCPR開始までの時間)とlow-flow time(CPR開始ｰROSC or 中止までの時間)：この時間軸は、最重要変数です。

ただし、「何分までなら許容できるか」は年齢によって大きく変わります。2026年にJAMA Network Openに出た全国Utstein登録のデータ(n=259851、65歳以上の目撃ありcardiogenic OHCA)では、30日後の良好な神経学的転帰の確率が1%を切るno-flow時間が年齢層別に算出されています。
●良好な神経学的アウトカム推定確率が1%まで低下するno-flow time ➡ 65歳以上の全患者で11分。
65歳ｰ74歳の方は14分、75歳ｰ84歳の方は11分、85歳ｰ94歳の方は2分、95歳以上の方は0分でした。●30日生存期間の推定確率が1%まで低下するno-flow time ➡ 65歳以上の全患者で14分。
65歳ｰ74歳の方は17分、75歳ｰ84歳の方は14分、85歳ｰ94歳の方は11分、95歳以上は3分でした。
実際のERでは「心停止しているだろう状態で救急車要請、バイスタンダーCPRなしの場合は早い地域で7-8分、平均10分は最低no-flow timeがあっただろうと考えられる。この場合85歳以上の生存は1％以下である。」という情報を加味する。(doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.31343)

「このlow-flow timeを超えたら社会復帰ゼロ／ROSCゼロ」という普遍的な境界線はありませんが

蘇生中断を語る場合lowｰflow timeがかなり重要であるのでいくつか述べておく。
北米、Reynoldsら 2016, Circulationの研究ではn＝11368で神経学的予後良好患者の99％が37分までにROSCしている(目撃あり・バイスタCPRあり・初期shockable rhythmはそれ以上でも良好転帰ありで最長47分)。ただし、救急隊接触以降のprofessional resuscitationがCPR期間として計算されているので注意。DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023309

またフランスの登録研究(Adnet 2017)では目撃のある非外傷性院外心停止27301例で、no-flow time>12分(95%CI 11–13)かつlow-flow time>33分(29–45)になると、予測される生存確率が1%を下回りました。初期波形がVF/pVTの場合は別で、CPRが40分を超えても、no-flowが18分未満なら生存確率は1%を超えていました。初期波形に加えて年齢・性別・発生場所も予測に有意に効いており、「12分と33分」は集団全体を平均した目安にすぎないのであしからず。

他にはGrunauらの2017年論文では、prognostication biasを調整しています。つまり、「もう20分やっている。たぶん助からない」と判断して蘇生を終了する。当然、その患者はROSCしない。すると後からデータを見ると、「20分を超えてROSCしなかった患者は予後不良だった」という結果になる。でも、その一部は本当は、あと10分続けていればROSCしたかもしれないわけです。つまり、「予後不良だからやめた」のか、「やめたから予後不良になった」のかを観察研究では完全には区別できない。ここに注目して解析しております。確かにそうだなと思った。。。
n=5674では、‟その時点までROSCしていない患者”の最終生存確率は28分で1%未満となり、最終生存者の99%以上が36分までにROSCしていた。一方で、全例を40分まで蘇生したと仮定すると、少数ながら追加生存・良好神経学的転帰が得られると推定されている。つまり、30分前後から残存する救命可能性はかなり小さくなるが、早すぎる蘇生中止にも取りこぼしがあるというもの。
DOI: 10.1080/10903127.2017.1356412

Goto 2016（日本、n=17238 DOI: 10.1161/JAHA.115.002819）。この論文は病院到着前にROSCしたOHCAのみを対象にした研究で、良好神経学的転帰（CPC 1–2）となった患者の99%以上がROSCしていたprofessional CPR時間は、VF/VTとPEAで35分、asystoleで42分でした。したがって「35～40分を超えると良好転帰はかなり稀になる」という材料にはなりますが、病院前でROSCしなかった患者(n＝215257)が除外されているのでTOR cutoffにはできません。あくまでこの母集団からの結果であることを付言しつつ、動的確率が示されており、CPRを20分行った後、生存率：36.8%、CPC1-2の生存：21.8%。CPRを30分行った後、生存率：0.8%、CPC1-2の生存：0.4%。53分以上CPRを受けた患者は生存なし。

Utstein registryを用いた松山らの2017年研究では、目撃ありで最終的にROSCした成人OHCA 6981例を対象に、professional CPR開始からROSCまでの時間と1か月後の神経学的転帰を調べている。つまりこれは「何分でROSCしなくなるか」を見た研究ではなく、「ROSCまで時間がかかった患者が、その後どこまで元気に戻れるか」を見た研究。
最終的にCPC 1–2となった患者の99%がROSCしていたのは全体44分、shockable 41分、non-shockable 43分だった。いちばん遅くROSCした症例が49〜50分だった。この研究から分かるのは、30分を超えたから良好転帰が消えるわけではないということ。特にshockableでは、長時間CPRの末にROSCした患者にも無視できない割合でCPC 1–2が残る。あくまで40分程度のCPRをしてもROSCしていない患者でその後ROSCした患者100人のうち神経学的に予後良好である確率は1人程度であるということ。もちろん、40分CPRしてROSCしない可能性は度返しである(この研究はROSCした患者だけを解析している。)
同松山らのJAAM-OHCA registryを用いた2022年の研究に非外傷性OHCA 23803例を対象に、professional CPR開始からROSCまたは蘇生中止までをCPR durationとして解析している。これはROSCしなかった患者も含まれ、最終的に16779例は一度もROSCを得られなかった。1か月生存率は、≤20分で32.2%、21–30分で6.0%、31–40分で1.7%、41–60分で0.5%、61–90分で0.2%、91–120分で0.1%。CPC 1–2は、≤20分で20.8%、21–30分で1.2%、31–40分で0.4%、41–60分で0.1%、61–90分で0.1%、91–120分では0%。つまり、30分を超えると生存そのものが1〜2%台、良好神経学的転帰は0.数%の領域に入り、40分を超えるとさらに厳しくなる。ただし、30分を超えてCPRを受けた患者では、若年、bystander-witnessed、初期shockable rhythmが良好転帰と関連していた。特にbystander witnessはAOR 7.66、initial shockable rhythmはAOR 14.70と強い関連を示した。

②患者背景・年齢・ADL(フレイル)

年齢ももちろん重要であるが、それと同じく重要なのは‟その人にどれだけ予備能が残っているか”。
一般的に指標となるのはClinical Frailty Scale(CFS、1〜9で心停止前の自立度を評価)で、年齢で調整しても予後と関連することが、ここ数年で示されています。英国の院外心停止304例(McPherson, 2023)では、CFSが1点上がるごとに、初期波形が非ショック適応である可能性(OR 1.46)も、死亡する可能性(OR 1.60、年齢調整後)も増え、生存率はCFS 1–3の41.7%に対して7–9では11.5%でした。

ROSC後の転帰でも同じ傾向で、前向き多施設研究(Yamamoto ら、2023、 n=1216)では、良好な神経学的転帰がCFS<5で24.4%、CFS≥5で6.1%(調整OR 0.45)でした。いくつかの研究でCFSが４、５が予後不良のカットオフとして同定されています。さらにTTM2試験のサブ解析(Intensive Care Med 2025、n=1861)では、ROSC後に入院した患者の6か月死亡率はCFS 1–3:40% vs CFS 6–9:92%、良好な機能予後はCFS 1–3:56% vs CFS 6–9:2%でした。調整後の6か月死亡オッズ比はCFS 4で2.7、CFS 5で3.7、CFS 6–9で8.9で、機能予後不良のオッズ比は重度フレイルで35.4(95%CI 8.4–148.8)でした。ただし、これらは「ROSCした人」の中での比較です。フレイルが強いとROSCしにくいのかは、院外心停止では直接のデータがまだ乏しく(院内心停止ではFernandoらが、フレイルでROSCしにくいと報告しています)、重度フレイルでは神経予後評価が少なく生命維持治療の中止が多いという偏りも残ります。TTM2の著者自身も「フレイルだけを理由にCPRを差し控える根拠にはならない」と述べています。他の視点と組み合わせる、判断材料の一つとしては良さそうではありますね。

③血液ガス所見

血液ガスでは、pH・乳酸・base deficit(BE)が予後と関連します。
2017年のJournal of Emergencies, Trauma and Shock誌(n=170)では、pH<7.0(オッズ比7.20)と乳酸≥5.0mmol/L(オッズ比6.79)が、いずれも入院後5日以内の死亡と強く関連。ROSCした院外心停止372例の日本の研究(Momiyama 2017)でも、良好な神経学的転帰群のpHは7.26±0.16、不良群は6.93±0.19で、pH>7.05が独立した予測因子でした(感度84%、特異度80%、AUC 0.91。乳酸のAUCは0.62)。
2025年のメタ解析(49研究・21120例)でも、pHが高いほど転帰が良く、乳酸が高いほど悪いという向きは一貫してるけど、研究間のばらつきが大きく、普遍的なカットオフは示されてません。
これも、単独では決め手にはならずです。
von Auenmueller論文の著者らも”これらのパラメータのいずれも、単独では早期の予後予測を行うには十分な説得力を持たない”と述べています。
院外心停止1842例を含む2317例の解析(Mueller 2021)では、心停止前後の臨床情報にpH・乳酸・BEを加えても、院外心停止の予測能はほとんど変わりませんでした(AUC 0.823→0.831)。蘇生中の推移を見た2026年の前向き研究(n=160)では、乳酸が1mmol/L下がるごとに持続ROSCの調整オッズ比が1.16でしたが、良好な神経学的転帰とは関連しませんでした。
ERの血液ガスは「原因検索ツール」であると同時に、身体の虚血の度合いを示すという意味では参考になりますがおそらくは心停止時間・波形・目撃といった臨床情報の結果を見ているのでそこがしっかり聴取できる場合はそちら優先にしつつ、裏づけとして使用する感じが良いかなと思います。

④身体所見：瞳孔反射

身体所見の中でも近年注目されているのが、瞳孔反射の定量評価です。ここは少し整理が必要で、従来の「質的な瞳孔所見(対光反射あり/なし)」は、72時間以内は予後予測としての信頼性が低い、というのが教科書的な理解でした。
ところが、赤外線瞳孔計による定量的評価が一石を投じています。日本の多施設研究(関東地方4施設、n=50)では、ROSC直後(0時間)の定量PLRが、90日生存(AUC 0.82、カットオフ3%)と良好な神経学的転帰(AUC 0.84、カットオフ6%)の両方を、他のどの測定時点よりも強く予測しました。6時間時点でPLRが3%未満だった患者は、この研究の中で一人も90日生存していません。
重要な注意点が二つ。一つは、この研究自体がサンプルサイズ50例と小規模。もう一つは、これはあくまでROSCが得られた後、集中治療をどこまで続けるかという第二の判断点の話であって、蘇生中のCPR継続・中止そのものの基準とは局面が違う、ということです。蘇生中の瞳孔反射についても測定自体は報告されていますが、まだ中止基準として確立したものではありません。

⑤蘇生経過そのもの：波形とETCO2

最後の視点は、蘇生そのものの反応性です。前々回のECPRの記事で触れたETCO2>10mmHgという閾値や、前回の記事で描いたフローチャートのように波形がVF/pVTから心静止に移行していく経過は、それ自体が「この蘇生がどこまで反応しているか」を示す情報になります。当たり前ですが持続する心静止、低いまま改善しないETCO2は、他の4つの視点と組み合わせたときに蘇生中止の方向に傾ける材料になります。肌感でも蘇生に反応しない、いつまでやるの・・・っとなりますものね。

一番難しいのは、家族にどう伝えるか？

ここまでは医学的な基準の話をしてきました。
実際のERで一番難しいと思うのは「医学的にやめる理由がある」ことと「家族がそれを受け入れられる」ことの間にある溝だと思います。おそらく、僕もたくさんの家族を気づけてきたと思います。自分も蘇生というシビアな現状でアドレナリンが出た状態で家族に説明をしに行くことが多いです。しかも、医療チーム代表として「蘇生中止を説明し、納得は出来なくても理解してもらう」という目的をもって家族説明に向かいます。もちろん、ROSCしていれば、本人の望む結果を得られる可能性が費えるまでACP、本人の推定意思、家族の意思から治療は継続することになりますが、心停止よりROSCしないだろうと判断される場合は、家族に中止を理解してもらうしかありません。

日本の救急隊が現場で蘇生を中止できる条件は、実はかなり限定的です。多くの地域のプロトコルは、本人の事前指示書(心肺蘇生を望まない意思表示)があり、かかりつけ医と連絡が取れ、メディカルコントロール協議会の医師の指示を仰ぐ、という手順を前提にしています。つまり、現場での中止は「準備された終末期」のケースにほぼ限られていて、「準備された終末期」でさえ、いざその時が来た時にその準備は発揮されないな場合もあります。
突然の心停止の多くは、結局ERに運ばれてから、医師が家族に中止を切り出すことになります。

ちょうどこの記事を書いている2026年9月末、日本集中治療医学会など4学会が、生命維持治療の終了に関する新しい指針を公表したという報道が出ていました。「患者の意思尊重を原則とする」という方向性が報じられています。このテーマが今まさに社会的にも動いている、というタイミングで再度蘇生、蘇生中止と論じていますが次回はこの「生命維持治療の終了と緊急ACP」に関して現場のジレンマととともにまとめようと思います。

僕自身、「残念ですが……」「最善を尽くしましたが……」といった曖昧な前置きで時間を稼いでしまい、結局いつ”死”という言葉を使えばいいのか見失った経験が何度もあります。自戒の念も込めて。

ではこのへんで。。

参考文献

1. 2025 AHA Guidelines for CPR and ECC. Part 9: Adult Advanced Life Support. Circulation. 2025.
2. Smyth MA, Gunson I, Coppola A, Perkins GD, et al. Termination of Resuscitation Rules and Survival Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(7).
3. Kishihara Y, et al. No-Flow Duration and Outcomes After Cardiogenic Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Older Adults. JAMA Netw Open. 2026.
4. Adnet F, Triba MN, Borron SW, et al. Cardiopulmonary resuscitation duration and survival in out-of-hospital cardiac arrest patients. Resuscitation. 2017;111:74-81.
5. Goto Y, et al. Relationship Between the Duration of Cardiopulmonary Resuscitation and Favorable Neurological Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Prospective, Nationwide, Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2016;5(3):e002819.
6. Goldberger ZD, et al. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Lancet. 2012;380(9852):1473-1481.
7. Fernando SM, McIsaac DI, Rochwerg B, et al. Frailty and associated outcomes and resource utilization following in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2020;146:138-144. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.11.011.
8. McPherson SJ, Juniper M, Smith N. Frailty is a better predictor than age for shockable rhythm and survival in out-of-hospital cardiac arrest in over 16-year-olds. Resuscitation Plus. 2023.
9. Yamamoto, et al. Frailty and Neurologic Outcomes of Patients With Nontraumatic Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med. 2023. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.02.009.
10. Huang Y, et al. Association between the Clinical Frailty Scale and Neurological Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Retrospective Study. Rev Cardiovasc Med. 2025;26(3). doi:10.31083/RCM26333.
11. Andertun SG, et al. Impact of frailty on mortality, functional outcome, and health status after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the TTM2-trial. Intensive Care Med. 2025;51(12):2367-2377.
12. von Auenmueller KI, Christ M, Sasko BM, Trappe HJ. The Value of Arterial Blood Gas Parameters for Prediction of Mortality in Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest. J Emerg Trauma Shock. 2017;10(3):134-139.
13. Momiyama Y, Yamada W, Miyata K, et al. Prognostic values of blood pH and lactate levels in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. Acute Med Surg. 2017;4:25 doi:10.1002/ams2.217.
14. Patel NT, Carr CT, Hopson CM, Hwang CW. Lactate and pH as Independent Biomarkers for Prognosticating Meaningful Post-out-of-Hospital Cardiac Arrest Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2025;14(7):2244.
15. Mueller M, Grafeneder J, Schoergenhofer C, et al. Initial Blood pH, Lactate and Base Deficit Add No Value to Peri-Arrest Factors in Prognostication of Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Front Med. 2021.
16. Srivilaithon W, Srikosai N, Kornthatchapong K, Siripakarn Y. Dynamic changes in lactate and blood acid-base status during cardiopulmonary resuscitation and clinical outcomes in adult cardiac arrest patients: a prospective study. Resuscitation Plus. 2026.
17. Tamura T, Namiki J, Sugawara Y, et al. Quantitative assessment of pupillary light reflex for early prediction of outcomes after out-of-hospital cardiac arrest: A multicentre prospective observational study. Resuscitation. 2018;131:108-113.
18. Hobgood C, Harward D, Newton K, Di Francesco L. The Educational Intervention “GRIEV_ING” Improves the Death Notification Skills of Residents. Acad Emerg Med. 2005;12(4):296-301
19. 生命維持治療の終了に関する指針(日本集中治療医学会等4学会、2026年9月28日公表).

心停止蘇生というと、エピネフリン、アミオダロン、気管挿管、ECPR（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation） — いかにも「高度な医療/救急」っぽいものが目につく。しかし結局、何科に進もうとも避けて通れないのが、この蘇生というやつである。

研修医はACLSのアルゴリズムを覚え、ある日突然「じゃあリーダーやって」と無茶振りされる。なんとか言われた通りにはできる。でも、「なぜ、この順番なのか？」「その治療、本当に効くのか？」「どこまで根拠が固いのか？」まで説明できる人は案外少ない。そうしてモタモタしているうちに、先輩に蘇生リーダーを取り上げられる。

悲しい。

そんなことが少しでも減るように、今回はER蘇生を理論武装してみる。

蘇生の「い」~心肺蘇生の止めどころ~

ERでCPRをやめる医学的な基準とは何か。最良のTORルールでも感度0.62・特異度0.88という限界を踏まえ、経過時間・フレイル・血液ガス・瞳孔・蘇生経過の5つの軸と、家族への伝え方を救急医が整理します。

in-the-emergency-room.com

2026.10.05

推奨の強さと根拠の確実性は別物

本題に入る前に、一つだけ。

ILCOR、ERC、AHA、JRCといったナイスな組織のガイドラインを読んでいると、「推奨の強さ(強い/弱い)」と「エビデンスの確実性(高い〜非常に低い)」という言葉が出てくる。
この2つは別物である 。つまり「強く推奨するが根拠は弱い」という組み合わせが普通に存在する。
これを知らずにガイドラインを読むと、「推奨されているから根拠も強いはず」という誤読をしてしまう。要注意。

また、科学的なエビデンス提示と実臨床への応用、運用は少し異なるので、いくつかの国によりガイドラインが示されている。僕は今のところJRC蘇生ガイドラインを軸に、日々アップデートされる知識で微調整して診療している。

アルゴリズムの骨格はシンプル：波形で分かれる2パターン

ここから薬剤だ、POCUSだ、ECPRだといろいろ書く。

しかし、心停止蘇生で最も大切なものは20年前からあまり変わらない。

高品質な胸骨圧迫と、適応があれば早期除細動。

これである。土台になっている「質の高いCPR」の数値も、一度はさらっておく。深さ5cm以上・速さ100〜120回/分・毎回の完全なリコイル・圧迫中断の最小化・2分毎(または疲労時)の交代——このあたりは復習のたびに毎回言われることだが、毎回言われるのには理由がある。
搬送中やカテ室、ECMO導入時など、用手圧迫の安全な継続が難しい状況では、機械的CPR装置(LUCASなど)が合理的な代替になりうる。ただしルーチンでの使用そのものはILCOR 2025が明確に反対している—「装置があるから使う」ではなく、「人手で続けるのが難しいから使う」という位置づけだ。

胸骨圧迫を開始したら、その先のアルゴリズムは大きく2本しかない。

一つはVFや無脈性VTといったshockable rhythm。もう一つはPEAや心静止といったnon-shockable rhythmである。どちらにも共通するのは、胸骨圧迫を止めないこと、そして可逆的原因を探すこと。
違うのは主に、除細動をするかどうか、そしてエピネフリンをいつ投与するかである。この骨格さえ頭に入れておけば、その周囲に気道管理、薬剤、除細動、原因検索、ECPRといった知識を足していけばよい。

骨格は上記として、周辺の「気道/換気、薬剤、除細動、特殊状況対応など」の知識は理解しておこう。

【気道/換気】挿管することが目的ではない

適切な酸素化できればOK。成人のCPR中はバッグバルブマスク（BVM）換気あるいは声門上デバイスも含めた高度な気道確保戦略を行うことが提案されている。つまり「挿管すること」自体が目的ではなく、「胸骨圧迫と除細動を邪魔せず、確実に酸素化・換気すること」が目的だ。
最も早く、確実に、自分たちが上手にできて、CPRを邪魔しない方法を選べばよい。
BVMなら二人法が有用であるし、声門上デバイスも十分な選択肢になる(i-gelがラリンゲアルマスクよりベター)。挿管するのであれば、熟練しているチームではビデオ喉頭鏡の使用も合理的である(ERC、AHAなどが推奨)
一方で、挿管そのものに夢中になって胸骨圧迫を長時間止めるのであれば、何のための挿管か分からない。高度気道確保後は、胸骨圧迫と非同期で約10回/分の換気とする。過換気は胸腔内圧を上げ、静脈還流を低下させるため避けたい。

挿管後は、波形capnographyでチューブ位置を継続的に確認する。これは単なる位置確認だけでなく、CPRの質やROSCの兆候を映す指標としても働く—この話はECPRのところでもう一度出てくる。

人工呼吸器を使うならVolume controlモードにして換気量は6～8 mL kg、または目に見える胸の動きを達成できるように設定する。FiO2 100%、吸気時間1～1.5秒、呼気終末陽圧（PEEP）0～5cmH2O (ERC2025)といった設定が示されている。

僕自身は、挿管直後は余裕があればジャクソンリースやBVMで手動換気したい派である。
理由は、「なんかちゃんと換気できている気がする」
という極めて非科学的な実感である。もちろん「気がする」で終わってはいけないので、胸郭挙上や呼気CO₂で確認する。

【薬剤】

薬剤以前にルートが必要である。第一選択は末梢静脈路で、IV確保が難しい、あるいは時間がかかる場合は骨髄路が合理的な代替になる。実際の薬剤投与でできることとしては３つ・・・

①エピネフリン
基本は、エピネフリン1 mgをIVまたはIOで3〜5分毎に投与する。ただし、投与タイミングはリズムによって違う。

PEAや心静止では、できるだけ早く投与する。Non-shockable rhythmでは、除細動という決定的介入がないため、エピネフリンを遅らせる理由がない。一方、VFやpVTではまず除細動を優先する。初期の除細動が成功しなければ、エピネフリンを投与していく。要するに、shockable rhythmでは薬剤より電気が先である。
実際の臨床では病院前で、すでに除細動をしてきてくれていることが多いので初期波形VF/VTに関しては準備でき次第、除細動を妨げないように投与すればいいと思っている。投与の意義としては、「30日生存は有意に増加したが、良好神経学的転帰には統計学的有意差なし」というのが現在のところの評価だ。

②抗不整脈薬(アミオダロン、リドカイン、ニフェカラント)
VF/pVTが除細動を繰り返しても続く場合、抗不整脈薬を考慮する。
現段階ではアミオダロン300mg→次のリズムチェックで継続してれば150mg静注追加かあるいはリドカイン1-1.5mg/kg（日本人なら50mg-100mgくらい）→継続あれば次は半量というのが一般的なアルゴリズムになる。
日本の現場なら、ガイドラインだけじゃなくPMDAの添付文書を知っておくほうがいい。アミオダロンは300 mg＝2A(6mL)＋5%ブドウ糖液20mL(5mg/kg)で投与し、VF/pVTが持続する場合は、追加150 mg＝1A(3mL)＋5%ブドウ糖液10mL(2.5mg/kg)と投与する。

ALPS試験:全体では生存退院率に有意差はつかなかった。ただしバイスタンダー目撃例というサブグループだけ見ると、アミオダロン27.7%・リドカイン27.8%・プラセボ22.7%と、単研究ではあるものの良好な生存率を示す傾向がみられました。この二次解析でアミオダロンによさげな結果があるのは無視できない。さらにALPSの二次解析では、ALS到着8分以内にアミオダロン投与できた群では、生存入院62.0 vs 48.5%、生存退院37.1 vs 28.0%、良好な機能予後での生存退院31.6 vs 23.3%とブラセボより良好な結果が出ている(doi: 10.1111/acem.14716. Epub 2023 Apr 5. PMID: 36869657.)。最優先の根拠はもちろんないが“may be considered”というくらいの位置づけにはなる。

日本の実臨床では、JRC2025年を踏襲してアミオダロンを使うことが多いと思うが、リドカインのことをいうと2剤間での優位性は言われていないんでどちらも今はOKだ。「難治性VF/pVTでは、アミオダロンの代替としてニフェカラントまたはリドカインを使用することを提案 」されているので、ニフェカラント 0.3 mg/kg IVを5分間かけて投与もOKになる。ニフェカラント投与する場合は60 kgなら 18 mg、70 kgなら 21 mgーシンビットは50 mg/バイアル。効果があり、その後も効果維持が必要なら、0.4 mg/kg/hr 持続静注する。再ボーラスする場合、添付文書上は前回投与から2時間以上あけることになっている。アミオダロンと違って、Naチャネル、β遮断作用などが少なく、陰性変力作用が比較的小さいのがよさげに見えるがQT延長→TdPというやや本末転倒な副作用もあるので、この位置づけに留まっている。さらに注意したいのは、アミオダロン投与後にニフェカラントは添付文書上、禁忌だ（心停止に対してどう解釈かは正直悩ましいところだと思う）。

③「とりあえずカルシウム(カルチコール)、重炭酸」はやらない
その他の蘇生薬として、マグネシウム、カルシウム、炭酸水素ナトリウムなどがあるが、いずれもルーチン投与は推奨されない。
long-QTに伴うTorsades de pointesが疑われる場合に限定して1-2gのマグネシウムの静注は検討する。AHA 2025は、高K血症性心停止におけるCa、重炭酸、insulin/glucoseでさえ、心停止中の転帰改善エビデンスは十分でないとしている。
低CaやCaチャネル遮断薬中毒による心停止はカルシム投与推奨、TCA中毒などNaチャネ遮断が介在している場合は炭酸水素ナトリウムの良い適応ですが、それ以外は基本的になしだ。高K血症に対しては、どちらの薬剤とも原因治療にはなるが、推奨というところまでは持っていけていない。

【除細動】VFの第一治療はアミオダロンではない。アドレナリンでもない。電気でございます。

Shockableリズムでは、薬剤準備やルート確保のために除細動を待たせてはいけない。典型的には二相性120–200 Jから開始し、不明なら最大設定を使う。以後は同等以上、必要に応じてエネルギー上げることを考慮する。

難治性VF(3回以上の除細動で停止しない)については、二連続除細動（DSED）やベクトル変更という選択肢がある。DSEDは2台の除細動器（AED/モニター除細動器）を用いて、短時間内にドンッドンッと2回連続の電気ショックを与える除細動法だ。通常の除細動パッドを1組装着したし、もう1組のパッドを胸骨部前胸部と左背部に貼付する（下図）。ちなみにまだ僕はしたことない。

原因検索しつつ、できることから整える。CPRは妨げない。

心停止蘇生は、ただ胸を押して薬を入れるワークではない。

並行して可逆的原因を探す。
4H4Tを頭に置きながら、病歴、初期波形、身体所見、血液ガス、POCUSなどを組み合わせて、「この人はなぜ心停止になったのか？」を考える。

【心電図波形から原因検索の優先順位を変える】

4H4Tを全部同じ重みで考える必要はない。

初期波形から、それっぽい原因を絞っていくと実戦的である。

VF/pVTなら、まずACS/冠動脈閉塞などから考える。そこに低K、薬物中毒、低体温などを加える。特にrefractory VFなら、単にアミオダロンを追加し続けるより、「なぜVFが止まらないのか」に頭を切り替える。
PEAならmechanical/閉塞性の検索価値が上がる。肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸、出血・循環血液量減少などである。

心静止なら低酸素、長いno-flow、重篤な代謝異常・中毒などを考えるが、もちろん「心静止だから原因検索を終了」ではない。

【POCUSは「全員にやる検査」ではない】

心停止すると、われわれ救急医はすぐエコーを当てたくなる。

ほぼ反射である。

でも、JRC 2025は、心停止の可逆的原因診断目的のPOCUSをルーチンに行うことを提案していない。
僕はPOCUSの最大の害は、誤診そのものより、「ちょっと見ますね」と言いながら胸骨圧迫を止め続けることだと思っている。
なので①質の高いCPRを妨げない、②経験豊富なスタッフが行える、③POCUSで診断可能な特定の原因を臨床的に疑っている(除外診断には使えないこと念頭に) ーという条件があれば、追加の診断手段として使ってよいと思う。対象としてJRCが具体的に挙げているのは、心タンポナーデ／心嚢液貯留、肺塞栓、心筋梗塞、大動脈解離、循環血液量減少などだ。

【血液ガスも「原因検索ツール」】

ER三種の神器の一つ、血液ガスはかなり使える。
特に見るのはK、Ca、Na、血糖、pH、PaO2、PaCO₂、Hb、乳酸。
問題は、異常が多すぎることだ。ERではどの検査結果が最初に認識されるのか、その異常は原因なのか、併存しているだけなのか、心停止の結果なのかもうわからないレベルであることも多い(そうなっている症例は得てして予後は悪い印象だが)。だから、致死的な異常値に対しては、すべからく治療しながら整えていくイメージになる。
ただし注意したいのが、高K心停止の扱い。JRC 2025は高Kによると考えられる心停止についても、従来われわれが当然のように使ってきたカルシウムに患者中心アウトカムを改善する十分なエビデンスがないとしている。ルーチン投与についてはむしろ有害性への懸念さえある。

これは「高K血症にカルシウムを使うな」という意味ではない。原因不明の心停止に経験的にカルシウムを入れることと、高K血症から心停止になったことが強く疑われる状況(透析患者、クラッシュ症候群)でカルシウムを使うことを明確に分けろ、という話だと思う。高K性心停止と判断できるなら、GI(インスリングルコース)療法も提案されている。同様に重炭酸も、「長時間CPAでアシドーシスだから」という理由だけでルーチン投与しない。

「最強の引き延ばし蘇生、ECPR！」となるための2つの要素。

通常の心肺蘇生が奏功しない患者に対して、さらに胸骨圧迫を強くしても、エピネフリンをもう1本追加しても、時間とともに蘇生可能性は低下していく。
ECPRは、その時間軸そのものを変えようとする最強の治療だ。

AHA 2025はECPRを、refractory cardiac arrestに対するVA-ECMOの迅速な導入として扱っている。でもILCORの言葉選びは慎重。

弱い推奨・確実性は院外Low/院内Very low
“ECPR may be considered as a rescue therapy for selected adults with…cardiac arrest when conventional CPR is failing to restore spontaneous circulation in settings where this can be implemented.“　　　　　　　Advanced Life Support: 2025 ILCOR CoSTR

ARREST試験では大きな差が出た一方で、Prague OHCAやINCEPTIONでは結果は一様ではない。つまり、ECMOをつなげば助かる。という話ではない。

僕たちがECPRを適応する上で重要な２つの要素はこれだと思っている👇
➀病院として上手に早くECPRできる施設なのか？
「ECPRという手技が効果的」なのではなく、「成熟したECPRシステムが効果的」なのではないか、というのが僕の理解だ。time-to-flow(心停止からECMO確立までの時間)がおそらく一番重要で良い結果に関連すると思う。
②その人はそもそも適応ある人なのか？
理論上、「心臓そのものは今すぐ動かないが、原因は治療可能であり、まだ脳が生きている患者」こそが、ECPRの理想的な候補になる。具体的には、通常のACLSでは改善しない心停止で、
・目撃ありで、no-flow時間が短い(目安＜5分)、バイスタンダーCPRあり
・初期波形がVF/pVTがよい(原因が明確ならPEAも可)
・一旦のROSC、喘ぎ呼吸や体動、瞳孔反応あり
・保たれたETCO₂＞10mmHg(気道のところで触れた波形capnographyがここで効いてくる)
・若年、少なくとも70歳未満(あくまで目安)
・明確な可逆原因がある、末期疾患なし。
・low-flow time＜60分でECMO導入見込み
＊低体温、薬物中毒は状況により、攻めた適応で助かることも経験がある。
ー このあたりが好条件になる。定量的に総合判断したいなら、MIRACLE2スコア(年齢・エピネフリン投与・ROSC後瞳孔反応・血液ガス・no-flow/low-flow時間・初期波形・バイスタンダーCPRの7項目)も使える。高スコアほど不良転帰の確率が上がる形で層別化されていて、開発者自身が「侵襲的治療をやる前の客観的な補助材料」として位置づけている。
現在のガイドラインは、これらを勘案した明確な選択基準までは示していない。だからこそ、院内で相談してECMO導入時のフロー・システムを作っておくことが大切になる。ECMOを導入するのはいいが、その後の原因治療に介入できる体制が整っていなければ、最強の治療も、最強の治療システムにはなり得ない。

最後に

というわけで、ACLSアルゴリズム、気道から薬剤、除細動、原因検索、そしてECPRまでざっくり一通り並べてみた。20年前。キラキラ(いやピヤピヤ)しながら「Advanced Cardiovascular Life Support」の同好会をしていた自分に伝えるとすれば、「アルゴリズムを丸暗記すること」と「アルゴリズムを人に説明できること」は全くの別物だ、ということだと思う。
何故？どうして？やる理由、やらない理由を理解してできるようになれば、ある日突然、
「はい、先生リーダーね」
と無茶振りされても、少なくとも先輩に開始2分でリーダーを取り上げられる確率は少し下がる。たぶん。

ただ、ここまで書いてきたのは全部「どう続けるか」の話。
蘇生には、必ず終わりが来る。そして「いつやめるか」は、「どう続けるか」よりずっと難しい。医学的な予後予測だけでは済まない。患者の尊厳、家族の理解、突然の死をどう受け止めてもらうか。僕自身、これまで何度となく家族説明をしてきたが、おそらく意図せず誰かを傷つけたこともあったと思う。次は、
「いつ、どうやって蘇生をやめるのか」
を考えてみたい。TOR ruleや予後データを軸にしながら、これまで感覚的に語られがちだった「蘇生中止」というテーマにも、同じように理論武装を持ち込んでみようと思う。ではまた。

参考文献:
1. Advanced Life Support: 2025 ILCOR CoSTR. Resuscitation. 2025.
2. Education, Implementation, and Teams: 2025 ILCOR CoSTR. ilcor.org.
3. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 AHA Guidelines. Circulation. 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001376
4. Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest(ALPS試験). N Engl J Med. 2016;374:1711-1722.
5. Cheskes S, et al. Defibrillation strategies for refractory ventricular fibrillation(DOSE-VF試験). N Engl J Med. 2022;387(21):1947-1956.
6. ILCOR CoSTR. Double sequential defibrillation strategy for cardiac arrest with refractory shockable rhythm. costr.ilcor.org.
7. ILCOR CoSTR. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) for Cardiac Arrest. costr.ilcor.org.
8. Yannopoulos D, et al. ARREST試験. Lancet. 2020;396(10265):1807-1816.
9. Belohlavek J, et al. Prague OHCA試験. JAMA. 2022;327(8):737-747.
10. Suverein MM, et al. INCEPTION試験. N Engl J Med. 2023;388(4):299-309.
11. Richardson ASC, et al. ELSO Interim Guideline Consensus Statement. ASAIO Journal. 2021;67(3):221-228.
12. Alenazi A, et al. Variability in patient selection criteria across ECPR systems. Resuscitation. 2024;204:110403.
13. Pareek N, et al. MIRACLE2. European Heart Journal. 2020;41(47):4508-4517.
14. ILCOR CoSTR. Pharmacological Interventions for the Acute Treatment of Hyperkalemia (ALS 3403 TF SR). costr.ilcor.org.
15. Lupton JR, et al. Survival by Time-to-Administration of Amiodarone, Lidocaine, or Placebo. Academic Emergency Medicine. 2023. doi:10.1111/acem.14716.
16. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025.
17. アンカロン注150 添付文書. サノフィ/PMDA.
18. シンビット静注用50mg 再審査報告書. PMDA.
19. JRC(日本蘇生協議会). Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) for Cardiac Arrest: ALS SR.

そう書いて、どれだけの人が眉をひそめるだろう。でも、これがある種、正直な僕の気持ちです。

救急の現場で目撃してきたもの

そこには教科書が想定していない現実がある。

外国人旅行者が外傷性脳出血で運ばれてきた。あらゆる手を尽くしたが、回復の見込みはほぼなくなった。家族は遠い国にいる。「今後どうしますか」と問える相手が、目の前にいない。

小学生が心停止で運ばれてきた。蘇生には成功したが、低酸素脳症が残った。両親は泣きながら立ちすくんでいた。何も言葉が出なかった。

自傷による全身熱傷の患者を重症管理していたとき、チームの中でこんな言葉が飛び交った。
「こんな苦しい治療を続けて、患者のことを本当に考えているんですか」
「では、諦めろと言うのか」

どちらの言葉も、嘘じゃなかった。だから余計につらかった。

嚥下機能をほぼ失った患者が「窒息するリスクがあっても食べたい」と強く訴えた。本人の意思は、揺るがなかった。ところが病院の医療安全部門は、介助するメディカルスタッフへの負担を理由に同意書の取得を求めてきた。その文書の文体は、食事を続けることがいかに危険な選択であるかを、暗に、しかし丁寧に伝えるものだった。患者は食事を諦め、点滴と低栄養で数ヶ月をかけて衰弱し、亡くなった。
「本人が選んだことだから」と、誰かが言った。

何かがおかしい

「本人が選んだ」って、本当にそうだったのか。

患者が選んだのは「食べること」だった。同意書を求めたのは病院だった。食事を諦めたのは、その圧力があったからじゃないか。そして衰弱死を「本人の選択」と呼んだのは、誰か。

なんか、おかしくないですか。

実はこの「おかしさ」は、僕の直感だけじゃなかった。

2021年にJAMAに掲載されたモリソンらの論文、“What’s Wrong With Advance Care Planning?”・・・「ACPの何が問題なのか」。

そこにはこう書いてあります。
80のシステマティックレビュー（原著論文1600本以上）を統合した解析で、ACPが終末期の意思決定に影響を与えたり、患者・家族の医療満足度を改善したりするという証拠は、見つからなかった。その後に行われた5つの大規模RCTでも(がん患者、特養入居者、プライマリケア高齢者など対象はさまざまだったが」ACP群と通常ケア群の間に、有意な差はなかった。

つまり、「ACPをやれば、患者の望む医療が実現しやすくなる」という前提そのものが、エビデンスによって支持されていないのです。

なぜか。「プロジェクション・バイアス」という概念：人は、未来の自分の気持ちを、今の自分の気持ちで予測しようとするわけだが、その予測は、往々にして外れる。

緩和ケア病棟に入院したがん患者168人を追跡した研究では、患者の「生きたいという意志」は、呼吸困難や苦痛のレベルによって波のように変動し続け、心不全患者を4ヶ月ごとに2年間追跡した研究でも、「積極的治療を望むかどうか」「どこで死にたいか」という希望は時間とともに変わり続けた

。一方向にではなく、行ったり来たりしながら。

今日「もう積極的な治療はいらない」と言った患者が、3日後に同じことを言うとは限らない。逆もある。

それでも、一度サインした書類が残る。書類は変わらない。

嚥下障害の患者が「食べたい」と言い続けたとき、その意思は数日間にわたって揺るがなかった。それを押しつぶしたのは、医療者側の「万が一のリスクは負えない」という保身だったのではないか。そして「本人が選んだ」という言葉が、事後的に貼り付けられたのではないか・・・。

プロジェクション・バイアスが起きる前に、制度が意思をねじ曲げていたのではないか・・・。

誰のための「意向確認」か

ACPや、そこから派生するDNAR（蘇生不要指示）が、免罪符として機能しているという感覚が、僕にはずっとある。

しかも最近、気づいてしまった。その免罪符を作るための会話が、日に日にうまくなっている気がする、自分自身に。

末期がんの患者に点滴をしない。高齢者の肺炎に人工呼吸器を使わない。胃瘻を望まない患者を看取る。これらの判断が「ご本人の意向に沿った医療」として処理されていく。

でも、待ってくださいな。

「この治療は本人にとって意味がない」と判断しているのは、誰か。医療者だ。医療者が「やめた方がいい」と考えた方向に話が進んだとき、「その方らしい最期だった」という言葉が添えられる。

では逆はどうか。「それでも最後まで集中治療を受けたい」「1秒でも長く生きたい」という患者の選択が、同じ熱量で「その人らしい」と受け止められているか。

僕の経験では、そうではないことの方が多い。

もちろん、問題は誘導の方向性じゃない。方向がどちらであれ、医療者の価値観が先にあって、患者の言葉がそれを追認するために使われている・・・その構造そのものが問題だと思う。

「あなたらしい生き方ってどんなですか」という問いかけは、一見やさしい。
でもその問いが「苦しい延命治療は望まないですよね」という誘導の包み紙になっていないか。患者の言葉を借りて、医療者の判断を正当化する。その構図は、かつて「患者にサインをもらう手続き」として形骸化したインフォームド・コンセントと、まったく同じ過程を繰り返しているようにも見える。

本人の意向を聞いているのではなく、医療者がすでに決めた方向性に「お墨付き」をもらいにいっている。

もしそうなら、それは対話ではなく、説得だ。

家族は、どこにいるのか

この構図をさらに複雑にしているのが、日本における家族の存在だ。

日本の医療現場では、患者本人よりも家族の意向が大きなウェイトを占めることが多い。「ご家族のご意向は」という問いが、患者本人への問いよりも先に来ることさえある。

ここに、奇妙なねじれがある。

「もしあなた自身がこの状態になったとき、延命を望みますか」という問いと、「目の前の患者に延命を続けますか」という問いとでは、同じ家族でも答えが変わることが多い。自分のこととして考えれば「そこまでしなくていい」と言う人が、いざ家族の治療となると「できることは全部してほしい」と言う。逆もある。僕でさえ、おそらくは自分の両親の看取りには大きな抵抗がある。

看取りの方向性に同意するとき、家族の心の中では何が起きているか。

「自分が死を決めてしまった」という感覚が生まれることがある。でも、本当はそうじゃない。医療的介入がなければとっくに亡くなっていた状態に対して、家族と医療者が遅ればせながら現実を受け入れ、合意形成をしているにすぎない。死を誘導しているのではなく、すでに起きていることやまもなく起きる予想に対して方針が追いついているだけだ。

にもかかわらず、看取りの「スイッチ」を家族に渡す構造が、その罪悪感を生み続けている。

ACPは患者の免罪符であると同時に、家族の免罪符でもある。「本人がそう望んでいたから」という言葉は、家族が自分を許すための言葉でもある。そしてそれを引き出しているのは、医療者だ。

逆の立場もある。早く逝ってほしいと思っている家族も、現実にはいる。社会的な事情から、まだ生きていてもらわなければならない家族も。その複雑さには、一文触れるだけで十分だ。深入りしても、誰も救われない。

現場の本音

しかも、この構造には続きがある。

対外的には「ご高齢ですから」「これ以上は苦しいだけです」という言葉で家族を看取りへ誘導する。医療者の間では「過剰医療」「無意味な延命」「引き際」という言語で積極的治療を批判する。方向は、どちらも同じだ。

「高齢者にあんな積極的な医療をして」
「何度も自傷している患者の蘇生をする理由はあるのか」
「こんなつらい治療を続けるなんて、医療者の傲慢、自己満にしか見えない」

これらの声は、看護師から聞いたこともあるし、医師同士の会話で出てきたこともある。嘘じゃない。正直な感情だと思う。

そして医療者のコミュニティの中には、暗黙の序列がある。「引き際のわかる医師」が、できる医師とされる。経済的な構造も、その方向と一致している。

でも、ここで正直に言っておきたいことがある。

医療者の「やめたい」という感情が、傲慢や利己心から来ているとは限らない。むしろその逆のことも多い。目の前で苦痛にゆがむ顔を、毎日見ている。バイタルが崩れるたびに処置を繰り返す。現代医療の限界を、骨の髄まで知っている。一般の人が人生で1〜2度しか経験しない「死に直面する場面」を、何十回、何百回と経験してきた医療者にしかわからない感覚がある。

その経験の蓄積から「仕方なかった」と思いたい気持ちは、ドクター・キリコ的な感情とは違う。現実を知っているからこそ生まれる、ある種の誠実さだと思う。

だからこそ、その感情が「患者らしい最期」という仮説に着地するとき、そこに自分の価値観が混入していないか、一度立ち止まって問い直してほしい。
かもしれない

ACPは、その感情の落としどころになっていないか、または医療者としてあるべき責任や矜持としてあえて混入させた価値観、誘導かは二の次として。

本物の免罪符は、どこにあるのか

「免罪符」という言葉を使ってきた。

本来の免罪符とは、罪の許しを得るための宗教的なよりどころだ。その背景には「正しく生きるとはどういうことか」という哲学がある。死に意味を見出し、罪悪感を昇華するための言語が、文化の中に育っている。

日本にはその基盤が乏しい。死は忌むべきものであり、心身の現実が受け入れられないから、選択肢がないから、そこに行き着く。本心から死を望んでいるわけではない。

だとすれば、今のACPが免罪符として機能しているとしても、それは本物の免罪符ですらない。哲学も死生観も持たないまま、手続きだけが免罪符の形をしている。

患者も、家族も、医療者も、誰も本当の意味では許されていない。

それでも、問いは必要だ

ここまで書いてきて、誤解されたくないことがある。

ACPそのものを捨てたいと言っているわけではない。

外国人旅行者に問える相手がいなかったこと。小学生の両親が立ちすくんだこと。患者が「食べたい」と言い、誰も正面から向き合えなかったこと。これらに共通しているのは、事前に何も話されていなかったという事実だ。

「1秒でも長く生きたい」という選択は、尊重される。「苦しい処置より穏やかな時間を」という選択も、同じように尊重される。どちらが正しいかではなく、どちらも本人の生き方だ。

実は、この問題意識は今、世界中で共有されている。

2024年にAge and Ageing誌に掲載されたマルホトラの論文は、ACPを「Advance Care Preparation（事前ケア準備）」として再定義することを提言している。キーワードはEducate・Share・Prepare：将来の決定を今日固定するのではなく、今の価値観を共有し、変化を受け入れながら準備し続けるプロセスへ。書類ではなく、繰り返される対話へ。

プロジェクション・バイアスが示すように、人の気持ちは変わる。だから一度の会話で完結させようとすること自体が、そもそも間違っている。

ACPが機能するとすれば、それは医療者が楽になるための書類を作ることではなく、本人が何を大切にしているかを、繰り返し、少しずつ言葉にしていくことのはずだ。そしてその言葉は、固定されるためにあるのではなく、変わっていくことが許されるためにある。目まぐるしく状況が変わる救急医療では非常に難しいことではあるが。

最後に

「ACP、くだらない」と書きました。

言い直します。

今の使われ方の相当な部分が、くだらない。もちろん、自戒を込めて。

くだらなくしているのは制度ではなく、それを使う側の意識と、無意識と、理解の問題です。

あなたは、患者が「それでも最期まで闘いたい」と言ったとき、その選択を「その人らしい」と、同じ温度で受け止められるか。

もしそうでないなら、それは本来のACPではない。医療者の価値観を、患者の言葉に着替えさせているだけだ。

ただ・・・それが即座に「悪」だとも言い切れない、とも思っている。

問題は、その価値観の混入に気づいているかどうかだ。気づいていれば、修正できる。すり合わせができる。患者の言葉の奥に何があるかを問い直せる。そもそも患者の価値観は、何を目的に形作られてきたのか。その目的を理解した上で、医療者の知っている現実、医療の限界と、その先に待っているものを、正直にシェアすること。それが、本当の意味での対話じゃないかと思う。

そしてもう一つ、目を背けてはいけない現実がある。医療経済、資源の分配、スタッフの心の余力。これらを抜きにしたACPの議論は、きれいごとで終わる。現実を直視した上で、それでも患者と、いや、患者になる前の、まだ元気なうちの人たちと、みんなで対話を続けていくこと。それはやっぱり、大切なことなんだと思う。

くだらないと書いた。でも、くだらなくしたくはない。

はい。

いのちのまにまに。

序章｜厨房（チーム医療）の力学を再定義する

コンサルトは単なる「お願い電話」ではありません。
初療医はスーシェフ、専門医はエグゼクティブシェフ（シェフ）、症例は選び抜かれた食材。この三者が協働し、一皿（＝最善のアウトカム）を仕上げる、いわば“厨房連携”です。

スムーズな連携には「料理工程の準備」と「タイミング」が肝心。
たとえば欲しい食材が、必要な形に下処理されたうえでタイムリーに届く――それができてこそ、シェフは本来の腕を振るえるのです。

本記事では、救急外来や総合診療で初療を担う医師が、スーシェフとして専門医（シェフ）にコンサルトを届ける７ステップを、料理工程になぞらえて解説します。

STEP 1　食材を選ぶ（情報収集）

いいですか、スーシェフの皆さん。料理は、素材選びからすでに勝負が始まっているんですよ！
診断に必要な診療に必要になってくるもの、主訴・バイタル・既往歴・検査結果・社会背景はコンサルトにおける「食材」にあたります。
特に「シェフの好み」＝専門科や疾患ごとの重要所見（例：整形なら荷重可否、循環器なら心電図やトロポニンなど）がありますから、意識して収集しましょう。

また、「この食材は調味料がいるか？」「どの調理法が合うか？」と考えるように、どの専門科にどうマネジメントしてもらうかを想像しながら情報を揃えるのがスーシェフの仕事です。

情報を取り損ねた場合にもリカバーできるように「患者さんやその家族」が救急外来にいておいてもらうことも重要です
いつでも足りない食材（情報）が手に入るように「農家さん、漁師さん、卸売業者」がそこにいてくれるとありがたいですよね。そんなイメージ。

STEP 2　下ごしらえ（情報の整理）

では次に、揃えた食材をそのまま出すのでしょうか？いや、それではシェフが困ります。
コンサルトにおける“下ごしらえ”とは、主訴・バイタル・既往・社会背景・検査結果をした下ごしらえして、どう整理して並べて置いておくかです。
ここで重要なのが、「話す順番を自分の頭の中の順ではなく、相手が欲しい順に並べる」という意識です。また、スーシェフとして火入れ可能な項目（例：点滴、抗菌薬、疼痛コントロール、診察―検査結果を解釈するなど）は事前に済ませ、“下味付け”としてスーシェフ（初療医）の意見を一言添える(アセスメント・臨床推論)ことも忘れずに。この段階ではある程度診断とアセスメントがなされ、
➀自身で完結し帰宅いただく症例なのか
②外来followをお願いする症例なのか
③入院含め迷う症例なのか
④初療医としては入院をした方がいいと考える症例なのか
が決定してきます。(②)、③、④が基本コンサルト対象になるでしょう。

STEP 3　お客様の人数と腹ペコ具合（緊急か？/優先か？の評価）

お客様が多く、腹ペコの場合次第では下ごしらえしている準備がないかもしれません。
とっても腹ペコのお客が来た場合（例えばST上昇性心筋梗塞など）は下ごしらえからシェフ（専門医）を呼んで、スーシェフ（初療医）と共に料理開始（症例対応）です！
パッと見てクレーム（急変）を起こしやすい客を判断して対応が必要です。
また救急外来では患者さんや家族も疲弊します。その状況やかかりつけ度合いや疾患の専門性から疾患への介入を急がない場合も専門家が納得できる理由があれば相談することもあります。
患者さん、家族に優しい声かけとし初療医として説明をしてある程度安心した救急外来滞在時間を過ごせることも専門医が救急外来に診察に来た場合のスムーズさに直結するので重要事項です。

• バイタル・検査/身体所見・現病歴・スコアリングで「いま呼ぶ？あとで呼ぶ？」を判断。
• 迷ったら“救命”に寄せる。呼びすぎより遅らせる方がリスクは大きい。

STEP 4　シェフに声をかける（30～60秒）

声掛け＝コンサルテーション電話。ここでシェフ(専門医)へに相談です。

➀名乗る、ねぎらう：「スーシェフのDr.まにまにです。デザートの盛り付け中、失礼します。」
②診断と緊急度/優先度と依頼：「牛肉のパイ包み焼きが10分で焼きあがります。盛り付けをしていただき、お客さまに提供したいのでお願いします。」
③専門医からの質問：シェフより「前の料理出してどれくらいたってるの？あとソースは出来てるんだっけ？牛肉はフィレ肉だったよね？」など質問があればなるべく答えられるようにしておく。
④専門医が来るまでにすること確認：「私が行くまでにソース温めて、添える野菜を皿に盛りつけといて。」

例：➀呼吸器科医先生。救急科専攻医のDr. まにまに です。ブロンコ検査の合間にすみません。
②肺炎患者の相談良いでしょうか？62歳のADL自立の男性で、数日前からの発熱と咳嗽と呼吸苦で救急搬送され、Xray、CT検査で左に肺炎像があります。酸素投与がマスクで５L/分で必要そうです。原因は尿中抗原、低Na、Pなどからレジオネラ肺炎を疑っています。入院加療の是非に関して相談したいです。」
③＞(専)家族来てます？「はい。奥様が。」
＞抗菌薬は投与してますか？「当初各種培養を採ってセフトリアキソン1g投与しています。尿中抗原結果が判明してから追加していないのですが、レジオネラなのでレボフロかアジスロか追加しようと思いますがいかがでしょうか？」
＞じゃあ、アジスロマイシンでいきましょうか？呼吸状態的にも比較的重症でしょ？CURB65は？
「脱水と呼吸数と意識ももうろうとしてて、3点でしょうか。HCUかICUの手配しておきます。あとはなにかありますでしょうか？」
④＞病棟手配はその通りにお願いします。あと、LAMP法の検体と細菌検査室にレジオネラを疑っている旨を伝えて、培地を勘案して痰培養してほしいってお願いしといて。20分後にくらいに救外に行きますのでお願いします。

STEP 5　シェフ、来たる。仕上げ・盛り付け（専門医の決断）

シェフが到着したら、鍋は渡してもエプロンは脱がないのがスーシェフ。

• 対診＝同じ皿を一緒に仕上げる時間。お礼を言う。言われて嫌な人はいない。
  「なに？初療したんだからお礼言ってくれ？」それは専門医側の課題であり、関係ない。私たちは目の前の患者を診てくれる専門医に敬意を。
• 質問には即答できる準備を。
• 料理人も調理後のフライパンについたソースの残りを味見し、学びを技術を盗みます。
  ここがフィードバックや新しい知見を得るチャンス！
• “オーダーシートとカルテ”はレシピ帳、必ずリアルタイムで更新、追加オーダーや同意書取得、カルテ記載を手伝える余裕があればサポートを。

失敗例 ３連発 ―焦げる前に回避ください。

まとめ

さて、これであなたも立派な“スーシェフ”ですな。初めは包丁が震えるかもしれませんが、料理が焦げてしまう前に5ステップを思い出してください。

STEP１：食材（情報）を〝旬〟で揃え　
STEP2：下ごしらえ（整理）を丁寧にして
STEP3：お客の状態（緊急度）を見極め
STEP4：30秒でシェフを呼び
STEP5：盛り付け補助と敬意で場を温め

この５ステップをしっかりして行い最後には自身でセルフレビュー：次回活かす改善点を確認➡専門医からのフィードバック：不足情報や好評ポイントをもらい➡チーム共有：初療医間で「今週の良コンサルト事例」を共有するなどして成長していきましょう。

これを繰り返せば、専門医から「このコンサルト、うまい！」と言われること間違いなし。次はあなたの厨房で、おいしいアウトカムを“料理”してみましょう。

…あ、ちなみに失敗しても包丁を投げないでくださいね。救急も厨房も、チームワークが命ですから！🍽️✨

死亡診断書を書くこと。それは患者さんにとっても、ご遺族にとっても、そして医師自身にとっても、大切な“最後の医療行為”だと僕は思っています。
正直、何度経験しても難しい。死亡診断に絶対的正解は示しづらいわけで。救急外来ではマニュアルや指針があっても、「これでいいのか？」と自問しながら書くこともしばしばです。

この記事では、令和7年度版のマニュアルを踏まえながら、救急医としての現場の悩みと判断基準、迷いやすいケースを整理していきます(令和3年最初執筆部分改定)。
いくつか例を出しつつ、まとめてみますね。

「24時間以内に診療していないので死亡診断書交付できないので検視お願いします。」と警察に検視依頼してみましたが、何か？

⇧この先生自身も困っちゃっているのだと思う。だって救急外来で診断書なんてなれてないのだもの。
でもなんの考えもなしに、これを容認するというのはあかんと思うわけです。
患者さんにもご遺族にも警察の方にも負担をかけることになるものね。

第二十条　医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せヽんヽを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

昭和二十三年法律第二百一号　医師法　施行日： 令和二年四月一日（平成三十年法律第七十九号による改正）

上記の記載が誤解を呼んだといわれている。これは「24時間以内に診察していない場合は診断書を書けないので警察に届け出なさい」ではない。
正しい解釈：24時間以内に診察している患者さんがお亡くなりになり、家族、看護師、別医師など現場にいた人から状況を聴取した上で「うん、それならやはり、もともとの疾患が予測通り、増悪してお亡くなりになったのだな。」と判断できれば、その段階(再診察なし)で診断書交付するのは問題ないということ。
ただし、この状況は限定的で離島、アクセスが困難な特殊な状態と思えば良いと思う。
可能な限り死亡後診察して診断の確からしさを上げる努力をするべきなのは言うまでもない。

もともと診療を行っていた医師が死後診察をして既知の疾患による死亡であると判断できれば24時間以降でも診断書は交付できる。ここを理解していないと在宅医療などは「安らかな看取り死」を目標としている方もいるにも関わらず、不要な警察介入で「安らかでない死」となってしまう。

警察に連絡・届け出をするのは異状死と判断したときだけである(図1)。
外因で入院していた方が死亡したときも届け出をしましょう。

死亡診断書か？死体検案書か？問題を理解する

死亡診断書：自らの診療管理下にある患者が、生前に診療していた傷病に関連して死亡したと認める場合
【自らの診療管理下にある患者】時間軸に分けると理解しやすいかもしれない。
長期：外来・在宅診療で定期的に診療している患者
中期：入院が必要な傷病があり、入院管理中の患者
短期：救急外来に重篤な状態で来院し診療中の患者。または心肺停止で来院されているがVF/VT・PEAなどである場合や来院時ご存命であると判断している患者(図2の②、③)

【生前に診療していた傷病に関連した死亡と認める場合】
長期
・外来で見ている癌の患者さんがそれに関連して逝去されたと考えられる。
・老衰で穏やかな在宅診療を希望されている患者さんがとうとう食事摂取もできなくなり逝去された。
中期
・肺炎で入院中の患者さんが適切な治療を試みたがお亡くなりになった。
・交通事故で外傷性脳出血、血気胸で入院し、治療されるも入院4日後にお亡くなりになった。
短期
・重症肺炎、敗血症で救急搬送、救急外来で非侵襲的な治療は開始されるも本人の強い希望を尊重し人工呼吸器管理なされず救急外来でそのまま呼吸不全となり看取りとなった。
・ 友人とジョギング中に失神、救急要請され心停止(初期波形VF→PEA)を覚知、蘇生されながら来院。蘇生行為がなされるも一旦、ROSCはされたが、すぐに心静止となりそのまま死亡となった。

来院時心肺停止(CPA on arrival)患者であっても蘇生行為を行えば「診療を開始した」ことになります。つまり、診療管理下にあったと解釈できます。VF→PEA→心静止となった例でも、蘇生を通じて診察したという扱いになりうるわけです。状況、診察結果から内因死で原因が判断できれば診断書をその場で書けばよいと思います。
もちろん、上記例で死因の不確からしさ、外因の可能性も残っていると判断されれば、複数の医師と相談したり、警察に介入いただいた上で原因を判断し、死亡診断書を書くほうが良いと考える。警察の介入がなされた場合、地域、施設によっては生前診療中と判断していても死体検案書を書くこともある(警察担当者と相談)。

新規患者で情報が少なくても蘇生中/死亡確認前のCT検査(検査が許容されるかは置いておく)などで明らかな内因性脳出血、大動脈解離などあった場合も判断によってはそのまま診断書交付する場合もある(ただし、薬物接種=外因で脳出血が惹起されたなどの可能性も考慮する医師もいる)。

担癌患者がCPAOAになり、来院状況から死亡して数時間以上経過していると判断された場合でも救急外来でかかりつけ主治医が診察し、原疾患の癌で逝去されたと判断すれば診断書もかける。

また、非主治医でもカルテ・患者情報・家族・かかりつけ医情報で心身の状況が把握でき、死後診察＋生前診断を受けていた傷病でご逝去されていたと判断できた場合、生前診療していなくても診断書が記載できる。
＊CPAOAの場合、救急外来で生前診察したかどうかは図2の②、③を参考に。

死体検案書：それ以外の場合
診断書が書けない例は死体検案書となる。
つまり、非主治医＋情報なし or 主治医だったとしても担当するその傷病関連が理由で亡くなったと判断できない or 救急外来で初療医が診療中に死因の診断がつかない (or 異状死：異状死届け出しても診断書は書けるが警察と相談し検案書になる場合がある)。

僕は死亡確認時に死因が推察できていない患者に自身で死体検視しただけで新たに死因を特定し、死亡診断書を書けた経験がない。つまり、異状死(死因不明)として所轄警察に検視依頼、届け出することになる。唯一、オートプシーイメージング(AI: 画像検死)として死後CT検査の結果、明らかに内因性であると診断がついた場合は異状死の届け出なしに死体検案書を記載し、異状死の届け出は必ずしも必要とならない。

再掲するが 警察に連絡・届け出をするのは異状死と判断したときであり、まずは「死亡診断書か死体検案書かどうか」とは分けて考えればよい。

よく遭遇するが難しいケース

あとから何か問題があっては困るのでとリスク回避を前提にする施設、医師(きっちりしたアセスメントの上であれば悪いことではない。そもそも救急外来に来られるCPA(心肺停止患者、CA)はそれだけ不確かなことが多い。)や医師法の誤解をしている医師により警察届け出がなされている場合を除いても、24時間のルール、異状死の定義、診断・検案の違いを理解しても「どうしよう？」っとなるケースはある。

もともと診療中であった医師は施設担当医師となり、おいそれとその場で救急医が大腸癌の死亡診断書を交付してよいか迷いが生じる。対応に関しては解釈により、差が出る。明確な正解は示しにくいのが現状です。読者の皆様ぜひご意見ください。

1. 来院後、死亡確認したが、死後数時間経っていると判断(問診、紫斑、硬直、角膜、直腸温など)。救急医は自分は死亡には立ち会っていないと判断した。死亡場所は過去時間、死亡場所は施設であると推定。死体検案し、外表面から異状指摘なし。問診、経過、死因は大腸癌と判断した→死体検案書を発行し、警察への届け出なし。※AI(画像診断)もなし、経過、家族、かかりつけ医からの伝聞情報のみで死因が大腸がんと判断してよいかという懸念がある。検案に含まれるAIがあった方がより確からしさが増すとは思うが費用の負担を誰がするのかという問題も未だ残る。 図2,①
2. 来院後、死亡確認したが、死後数時間経っていると判断(問診、紫斑、硬直、角膜、直腸温など)。救急医は自分は死亡には立ち会っていないと判断した。死亡場所は過去時間、死亡場所は施設であると推定。死体検案し、外表面から異状指摘ないが現在ある情報のみでは死因不明と判断した→異状死の扱いで警察への届け出。警察担当者による検視、現場確認の上、明らかな犯罪性指摘なし。警察介入の上、かかりつけ施設担当医と連絡をとり、救急初療医が死体検案書を記載する方針となった。 図2,①
   
   ※1はその死因が妥当であると判断されている＋生前の状況をしっかり情報収集していれば診断書も記載できる。
   
3. 来院時はCPA蘇生中でまだご存命と判断、その後、蘇生に反応せず死亡時間を病院で確認した時間とした。となれば救急医は診療を行っており(診療管理下)、死亡時に立ち会ったこととなる。問診、患者診察(＋検査)から死因は大腸がんと診断→死亡診断書発行、死因は診断できており外因でも医療事故でもないので異状死ではなく警察に届け出なし。※AI(画像診断)もなし、家族伝聞、診察のみで死因＝大腸癌と判断してよいかという懸念はある。(AIで死因がわかることは多くないことは前提だが。) 図2,②
4. 来院時はCPA蘇生中でまだご存命と判断、その後、蘇生に反応せず死亡時間を病院で確認した時間とすれば、救急医は診療を行っており(診療管理下)、死亡時に立ち会ったことになる。問診、患者状態(＋検査)から死因不明と判断＝癌が直接死因か明確な判断ができなかった→異状死の届け出を警察に行う。
   →警察が検視を行い不審な点はない＋警察からの情報も考慮して、死因が病死、老衰などとして不自然ないと判断できる時→できる限りの推定で死亡原因(直接死因:大腸癌)を記載する or 病死と推定できる状況であるが癌かどうか確証はない場合、付言することがら：詳細不明と記載。死因の種類は１:病死および自然死。図2,②
   
   本例のような場合、僕はこの流れが最も多い気がする。死亡診断書・死体検案書どちらの記載をするかは地域、施設により双方ありうる。警察と相談かと思いますが決まりがなければ死亡診断書をかくと思います。診断の確からしさによりますが大切な家族を亡くされたご遺族の気持ちを考えると煩雑な手続きは踏みたくないし、ある程度納得できる根拠、診断病名があれば警察介入なく死亡診断書を書きたくなるのも現場の医師の心情(不慣れな医師は逆に警察医にお願いしているケースもあるかもしれません)。
   
   死因究明の重要性、死の尊厳をバランス力が問われる場面だと思います。監察医制度の機能している地域や承諾解剖ができる場合はまだしも、行政解剖までいかないケース、承諾解剖できないケースが多い現状では警察に場所を移して警察医などが改めて検案しても病院で診療した医師以上の診断ができる可能性は低いと思うわけで。警察に状況確認＋検視依頼して事件性はないと判断されたあと何も考えずにそのまま診断書、検案書書かず以降も警察案件にしてしまうのはちょっと微妙なんじゃないかなと僕は考えてます。
   なぜこうなってしまったのかの究明は遺族にとっても社会にとっても重要である反面、究明の限界もあるわけで日々現場は議論しなければならないのだと思います。
   
   →警察が検視を行い不審な点がある or 警察からの情報も考慮しても死因に不自然さがあると判断した時(健康若年者の死亡や癌患者でも余命が十分あるとされていたり直近の受診歴で死に至る兆候がないなど)→司法解剖の相談。警察担当者が必要と判断すれば司法解剖へ。犯罪性なし司法解剖不要と判断→ご遺族に病理解剖、行政解剖の相談→承諾あれば解剖へ。拒否であれば最も適切だと考えられる病名を記載する or 詳細不明とする。死因の種類は１:病死および自然死 として必要な経過は「その他特に付言することがら」に記載。地域、施設にもよりますが死亡診断書・検案書双方ありうる。警察と相談かと思います。 ※不自然さがあり、AIも積極的に考慮されます。
   
5. 現場では施設担当医師の同意が得られれば来院、診察いただき、かかりつけ医師として死亡診断書を発行していただくこともあると思う。

死亡の原因について。～心不全・呼吸不全って書いたらダメなんですか？～

人は原因疾患が何であれ、その疾患の終末期の状態として心不全、呼吸不全になって死ぬわけです。
だから、よくわからない死因に対して心不全とか呼吸不全とかつけちゃいがち～♪って事になってしまわないように可能な限り診断、推定して原因疾患(直接死因)を診断しましょうというのが注意です。
弁膜症で慢性心不全で闘病中の患者さんが急性増悪してお亡くなりになれば直接死因はもちろん心不全となります。

WHOでは「原死因」を、「直接に死亡を引き起こした一連の事象の起因となった疾病又は損傷」又は「致命傷を負わせた事故又は暴力の状況」と定義しています。

死亡診断書には死亡の原因を記載する欄がⅠ欄とⅡ欄に分かれており､ Ⅰ欄には直接死因とその原因となった一連の病態についても記載し､ Ⅱ欄には死亡に寄与したその他の重要な病態を記載することとなっている｡
死因統計などではここに記載されている病名をもとに死因を決定されるのだが1つしか原因が書かれてなければ死亡診断書のⅠ欄の一番上に直接死因の傷病名が記載されることになる。 その下欄に原因となった傷病名が因果関係の順番に正しく記載されている場合は､ Ⅰ欄の最下欄に記載された疾病または損傷の属する分類が原死因と判断されることが多い。
直接の死亡は1つでもその病態には流れや物語がある。診断書、検案書を書くときにはなるべく確からしい因果関係のある死因の連鎖を記載することと、その他特に付言すべきことがらに不十分なことはしっかり情報として記載することが求められる。
また不確かな部分がある場合は他に関わった医師、警察などの情報をすり合わせて記載することと、ここまではわかっているけど、それ以上わからないと丁寧に書くことが本人、家族、社会のためには重要なことではないかなと思っている。

マニュアルには「不詳」、「不詳の内因死」、「不詳（検索中）」などと記載する場合には、死因の種類として「12不詳の死」を選択するようにとされています。これも「付言することがら」に状況説明、内因性の可能性が高いとか、云々かけるときは書いたほうがいいでしょう。

まとめ

何度も死亡診断書、死体検案書を書く機会はあれど、救急外来ではすんなりと迷いなく書けるとこは少ないのが現状だと思います。忙しい中、記載するのですが、本人にとっても遺族にとっても重要な書類です(相続、保険などにも影響します)。また自分が書かなければ他の誰かが書いています。よりしっかり書ける医師は誰かを意識して対応するといいかなと思います。

重要なことの再掲ですがざんねんながら亡くなられた後のご遺体を診察したのか？ご存命の闘病中に診察したのか？を判断すること。死亡の原因、因果関係を診断するできるか？異状死の扱いになるかで対応をしてできる限り端的に、かつ、しっかり情報を入れる努力すること。この視点は重要かなと思います。

令和7年度版死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル ダウンロード(PDF：11,730KB) 

※本ページは教育目的です。最終的な法的判断には最新ガイドライン・監察医または警察と協議の上、対応してください。

この記事の間違え、アドバイスがあれば是非ご連絡ください。

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結論
「①何をすればいいかがわかっていることが重要で、②そのすべきことを効果的な方法で、③実践しやすい環境を作る」である。

「メモをする」意味

集中力の妨げになることを１つ挙げておこう！それは「えーっと、これから何をするんだったけな？」的思考。
もちろん 臨機応変さが求められる仕事現場では何をするか考えなければならない時は往々にしてある。だからこそ、あらかじめ今日1日にしなければならない案件や予定、全体像を把握した上での行動するようにすると、集中力維持という面では有利だってことです。
当たり前ですが出来てない人多すぎません？
かくいう僕も意外とつまずいている口です。それを解決するのに役立つことは以下。

メモはTO DOリストになる

やらなければならない仕事が思い浮かんだり、頼まれたことはその場ですぐできなければメモするとよいです。
メモがあればそれに沿って仕事を進めることが出来ますし、わからないことを書いておけば時間があるときに調べることができます。また先輩に教えられているときもメモします。聞きながらメモする後輩はやる気があるかわいい後輩に見えるし、時間があるときにそれを復習することが出来るので便利です。ただし、メモは自分のメモだとわかるようにしておくこと＋個人情報を書かないことが良いと思います。

さらに僕のおすすめはそのメモは仕事の最後か、1日の最後に捨てることです。理由は当日のうちにしなければならないことは済まそうとするでしょうし、重要度の低いTO DO項目は❝しない❞ということが脳にとってパフォーマンスが良いからです。

思考過程をメモする

何か考えないといけないことが思い浮かんだら、箇条書きでいいから書いてみましょう。言語化してみましょう。めんどくさいでしょうが、これは思考スピードを上げるうえでとても有用です。だまされたと思ってやってみてください。

モチベーションを保ち、やった分だけ身につく方法

自学で重要な２つのこと「モチベーションを保つ！」「やった分だけ身になる！」
この２つができないと自学は続きません。この２つを達成しやすくなる方法はズバリ ❝ OUTPUT ❞

脳を騙してモチベーション維持

漠然と「知識不足だから勉強しなければならない」「上司に言われたから」という理由で、勉強にやる気をだせる、集中できる人いますか？私はちょっと無理。
学習のモチベーションは目的意識に依存します。
「なぜ勉強しているか分からない」とか「イヤだ」「おもしろくない」って思っている勉強を始めたり継続したりするのは至難の技。
これ脳の仕組みなんで普通です。
穴を掘っては埋めるを繰り返す拷問が最たるものでしょうかね。
休んでいても酸素の1/4、ブドウ糖の1/5を使う浪費家の脳は、理由のないこと、つまらないことをやれと言うと「節約させろよ、嫌だよ」っとなるわけです。

「こうすれば、その後、こんな利益があるぞ」と目標を設定するのが効果的なわけです。
勉強(INPUT)するだけでは利益は100％得られません。つまり、得たものは使うことで始めて利益となりうる。

「今まさに目の前の患者さんの診療で用いる知識」　患者にアウトプット→患者への利益
「来月の学会プレゼン資料作成」　学会でアウトプット →評価される
「SNSで勉強内容を発信する」　SNSでアウトプット →いいね！がもらえる

こういった明確な目的があれば人はどうでしょう？勉強した先に何が待っているのかがイメージできている勉強はモチベーションが保てる。これは脳の仕組みです。
する意味がわからないことは・・・正直しなくていいと思います。タスクの意味を自分で理解する、相手に理解させるということの重要さはパフォーマンスにも関わっているわけですね。
目標(アウトプット)設定すると、達成時にはドーパミンが出で脳は楽しくなってしまいます！
この癖をうまく使うんですね。ここで重要なポイントっす。

「ダイエットする」というような目標ではなく、「3kg痩せる」「このジーパンを履けるようにする」などなど、具体性をもたせたり、細かく分割して達成ドーパミンを出していくのが効果的です。
こうすれば脳はめげずに継続できます。

どうすれば脳は忘れにくくなるのか。

脳は使う必要がある情報を重要と認識し、長く覚えておくようにできています。
つまり、インプットするだけでは脳は忘れてしまうのでその知識をアウトプットすることが重要です。
些細なことでもいいので発信する、使う癖をつけましょう。
勉強したことを後輩に知ったかぶりして話す、SNSでつぶやく、講義教える、論文を書くなど、どんな方法でもOKです。

精神科医 樺沢紫苑先生は著書にインプット3：アウトプット7が効率的であると書かれています。
にも関わらず、なんとインプット主体で生きてきた我が自分の人生よ・・・。
アウトプットを前提としたインプットはモチベーションも維持しやすいし、記憶定着にもよいというわけですね。
インプットは自己満足で、自己成長はアウトプットの量と相関します。

そしてアウトプット(発信)することでやっと現実世界が変化するんですね。

このブログを始めたのもアウトプットを意識してですね。講義は聴くより、しろ。論文は読むより、書け。ってやってみるとすごい大変だけど圧倒的にコスパがいいんですよね。実感してます。

効果的なインプット、読書方法は？

マウントとり蔵

Tintinalliは全部読んだ方がいいわ。救急医やろ？

読んだだけ子

仕事終わりにハリソンを読むのが趣味です。

まあ～いいんですよ。こうゆう人はそれで。
それをやっているすごい先輩医師は何人か知っていて。マジですごい人なんですが。
こう言っている人のほぼほぼが「マウントとり蔵」か「読んだだけ子」であることはご存知の通りである。

コスパのよい読書方法の1つの結論は
「難しい本を頭から通読するより、簡単な本をざっと多く読むことから始める」です。

３つの読書方法

いろいろな方の勉強、読書法を見てきて、大きく3つくらいに分かれるのでは？っと思いますので紹介。

①全体像をつかむために読む。
②‟知りたいこと” を考えたうえで狙った箇所だけ深く読む
③ 本自体読みたいと思ったから読む。

この3つの読書法を適応するには「どの本にどの読み方を適応するか」が重要です。
つまり、ハリソン内科学、ガイトン生理学を読んで内科や生理学の全体像をつかむには時間がかかるし、至難の業。
また、不整脈のアブレーションの専門書を読んで循環器内科の全体像をつかむことはできないって感じで本には大まかな特徴がありますよね。
それぞれの読み方に使いやすい特徴を持った本があるってことですね。

①全体像をつかむために読む。
医学は分野は多岐にわたりますので特に全体像の把握が重要です。
全体像をつかむということは勉強したい分野の ‟目次” となりうる本が向いているので純成書と呼ばれる辞書みたいなものはそれには向きにくいです。純成書でそれをやるとすればまさに目次を読んでパラ見するってくらいでしょうか？
おすすめは、薄めで、図が多めで、フランクな書き口ですぐ読めちゃう本を用いるといいです。入門編的なものや雑誌の特集で基本編的なのはうってつけです。時間をかけずにザっと読んでアウトラインを知って、大まかに自分の勉強したい分野はどういう感じの要素で出来ていてどういう比重なのかってのを知るようにする、これが正解だと思います。
どんな分野でも最初をここから始めることが勉強の自分マップを作る上で有効です。

② ‟知りたいこと” を考えたうえで読む
前述の通り、目的を決めて行動することは勉強、臨床現場では重要かつパフォーマンスが高い方法。
読書自体が目的にならないようにできるので、コスパのいい勉強法ですよっと。
知りたい事、勉強したい事を大まかに決めて、読書するわけですが、狭い目的であればあるほど書かれている箇所は少ないので、1冊のうち読まないところが出てくるんですよね。それはそれでOKと思っています。
例：「上室性不整脈に対する薬物療法の実際」という記事を雑誌に書く仕事が来たとしましょう。家や仕事場にある循環器系の本を何冊か集めてきて、「上室性不整脈関連の箇所」のみ読んで他はほぼ読みません。それでいいんです。目的まで最短に知識を得られます！
実際に私は循環器系、内科系、救急系の月刊誌で不整脈特集的なのをamazonで5冊くらいポチって、目的の部分だけ読んで、ガイドライン、海外論文などをあさって適切にカスタマイズして自分らしくアウトプットをするといった感じです。
ちゃんと学ぶには修行のように本を1冊熟読するのではなく目的に合わして、取捨選択、捨てる勇気を持つ方がコスパは実は良いです。

③本自体読みたいと思ったから、読まないといけないから読む。
趣味としてや、その時間が楽しいから読むのであればそれはそれでよいし、知り合いの書いている本だから読むというのもそれはそれでよいっすね。この場合は前から順番に読んでいけばいいと思います。小説とか頭からちゃんと読んだほうが楽しいに決まってます(笑)
あと専門医試験の本とかも一応全部読まないとだめですからね。
それでも僕は最初に目次で全体を把握して ‟知りたいこと” を考えたうえで読むということは徹底して読んでます。
あくまで効果的な自己成長のための読書としては①、②は重要な視点であると思っています。

ヘッドホン、ナッツ、ブラックコーヒー (＋有酸素運動)

ここまでは、
「日々メモを活用すること」
「具体的なアウトプットを前提とした勉強(インプットをする)」
「読書は成書を前から順に熟読・通読ではなく、全体を薄くざっと読む or 必要なとこだけ読む」
について説明してきました。

最後はやる気のない省エネの脳みそくんの にスイッチを入れる環境づくりについて説明します。

大切なのは脳みそくんに「勉強するのですね、マスター。」っと思わせる環境づくりです。
勉強するとき、集中したいとき、僕はヘッドホン、ナッツ、コーヒーこの３つを準備します。
純粋に好物ってのもありますが、1つ1つにも意味はありますので説明していきます！

【準備するという行為自体が脳に「勉強するよ」という合図になる】
打席に入るときのイチローのルーチンもそうですし、仕事に行く前に決まった服を着たり、大勢の人の前でプレゼンする前には掌に「人」という文字を書くとかね。
ルーチン儀式って脳のスイッチを入れるのにとても効果的なんですね。

【ヘッドホン】
勉強・デスクワーク中に好きな曲を聴きながらやれば、作業効率をUPだ！って人いますよね？
実はこれ良くないんです！ 単純な手作業などは良いとされますが、勉強など思考的な作業には逆効果です。脳は2つのことをすると処理能力が落ちちゃうんです。マルチタスク状態になるのでこれは控えるべきです。
ただ、テンションを上げるためにきっかけとして好きな曲を聴くってのは僕はありじゃないかって思っています。本当に集中したいときは雨の音、川のせせらぎ音、焚火の音などyoutubeで流すことが多いです。これはホワイトノイズのようなもので作業効率UPが報告されています。
僕は無音のままヘッドホン(耳栓でも)のみOK。

【ミックスナッツ】
小分けの素焼きのミックスナッツっすね。
「血糖値も急に上げないし、不飽和脂肪酸が含まれている、太りにくい。」
メカニズムに関しては今後の研究が待たれるが中長期的記憶力維持にも役立つと報告されている。
量的には小分けの袋1-2袋ぐらいがいいかなって思ってます。
・Nuts strengthen your brain, EEG study shows (medicalnewstoday.com)
・Bao Y, Han J, Hu FB, et al. Association of nut consumption with total and cause-specific mortality. N Engl J Med. 2013;369(21):2001-2011. doi:10.1056/NEJMoa1307352

【ブラックコーヒー】私が好きだというのもありますが、カフェインをとる意味ですね。缶コーヒー1本飲んで30分くらいすれば集中できるベースが出来上がるとされています。ただし、とりすぎは注意。

まとめ

勉強を辛いものにしないための工夫が重要。

【参考】
・The Ivy Lee Method: The Daily Routine for Peak Productivity (jamesclear.com)

・樺沢紫苑. 学びを結果に変えるアウトプット大全 . サンクチュアリ出版. Kindle 版. 2018/8/3

・Nuts strengthen your brain, EEG study shows (medicalnewstoday.com)

・Bao Y, Han J, Hu FB, et al. Association of nut consumption with total and cause-specific mortality. N Engl J Med. 2013;369(21):2001-2011. doi:10.1056/NEJMoa1307352

って迷う研修医のあなたに。

答えは、血液ガス分析、心電図、超音波(エコー)　この３つ項目を勉強すべきである。

「勉強不要なものはない」けど、とりあえずこれから始める。

研修医になるとできないことだらけで(できないことが何かもわからない)、どうしたらいいのかパニックになりますよね。

でも勉強することは沢山あるので迷う意味など、そもそもないというのが結論である。

まずは“自信をもって出来ること”を増やすのがモチベーションを持続するポイントかなと思う。その点でどういう項目の勉強からはじめればいいのか？

• 勉強すれば比較的早く上級医と議論できるレベルになる
• その知識・技術を手に入れると患者診療においてのメリットが大きい
• 中長期的に考えて習得不可避

まずはこのような項目をイメージして出来るようになろうというわけである。

医の三種の神器とは？

ご存知の通り日本神話の「三種の神器」とは「八咫鏡やたのかがみ」「草薙の剣くさなぎのつるぎ」「八坂瓊曲玉やさかにのまがたま」のこと。

医の各分野でもその三種の神器的なものはあるようで例えば

• 全医師：コミュニケーション　問診　診察
• 小児科：聴診器　耳鏡　超音波検査
• 脳卒中科：聴診器　ハンマー　超音波検査
• コロナ診療：PPE　体温計　アルコール消毒液
• 整形外科：単純X線検査　CT　MRI

てな具合で、ある種の象徴的なツールの事を言ったりします(決められた定義なんてないんですが…笑)。

救急医療においては血液ガス検査、心電図検査、超音波検査は救急の三種の神器と言えるでしょう。

情報がないゼロからの診療でバイタルサイン、問診、診察の次に診療の方向性を決めるスピード感ある一手になる神器たち。

ほんの数分で検査出来て、情報量が多いのでここの解釈方法と適応を学んでおくことは必須で、患者さんへの益も良好なので、勉強したらすぐに行動(アウトプット)に結びつき、できることが増える。

そうすると次に勉強するモチベーションも保たれます。

具体的にここから

奥が深い三種の神器ですがここから初めて“自分で出来ること”を効果的に増やしましょう。

血液ガス検査

• 呼吸の評価
• 酸塩基の評価
• その他

血液ガスの読み方｜最初の5分で何を考える？

血液ガス分析、いまいち理解が出来ない、使えない、というあなたに。まずはアクションプランを片手にシステマティックに血液ガスを読んでみる事＋目の前の患者さんを診て病態をイメージする事。正直、詳しい理解は後付で遅くない。 血液ガスのいいところは「早い」と「情報量が多い」が共存するところ。最初の5分でどこまで情報をゲットできるかここにfocusしてまとめてみました。

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2021.03.10

心電図検査

救急外来で困るやつ上位に君臨するこの2つ。generalistはここを押さえればOKですね。

• 失神 (不整脈・動悸)
• 胸痛 (ACS)

超音波検査

POCUS (point-of-care ultrasound）の概念に含まれる下記の2つは導入しやすい。

• E-FAST (extended focused assessment with sonography for trauma)
• RUSH (rapid ultrasound in shock)

救急✕心エコー＝CCE、FATE、FEEL、FOCUS　現場ですぐに役立つ心エコー

救急外来での武器、エコー、特に心エコー(心臓超音波検査)に関しての概要を述べます。病歴、身体診察に加え、エコー検査が診断ストラテジーの訳に立つようにするというのが目標です。

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2022.04.21

外傷初期診療でのエコーを伝授！extended FASTとその向こうへ【画像あり】

外傷診療におけるエコーの当て方をまとめてみました。FASTを中心に画像含めて記載しておりますので初めての人、復習したい人はもちろんのことFASTの一歩先に行きたい先生、看護師さんコメディカルの皆さんはぜひ読んでくださいね。

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2021.11.14

「何から勉強すればいいのか？」考えるている時間があったらまず3つできることをしてしまいましょう。