「30分やったから、そろそろかな」
「ずっと心静止だし……」
「救急隊からもう40分ですよ」

ERで心肺蘇生をしていると、こういう空気が少しずつ漂ってくる。誰かが明確に「ここまで」と決めたわけではない。でも、モニターを見る回数が増え、エピネフリンを追加する声が少し小さくなり、チーム全体がなんとなく“終わり”を意識し始める。そして、最終的にはリーダーが言う。

「……終了しましょうか。」

この判断。いったい何を根拠にしているのでしょう。経験なのか。時間なのか。波形なのか。年齢なのか。もちろん、蘇生中止を完全に数値化にすることはできません。でも、全部「経験」でよい、という話でもありません。今回は、病院外心停止で搬送され、ER到着時にも自己心拍再開していない、いわゆるCPAOAの成人患者を主な対象として、TOR ruleや蘇生時間、初期波形などのデータから、「いつ、どうやって蘇生をやめるのか」を考えてみたいと思います。

蘇生の「そ」~何が出来るか？~

医師になり —　いや、まだ医学生だった頃。「医者たるもの、こうあるべき！」と妙に使命感に燃えて、Advanced Cardiovascula... 続きを読む

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2026.09.30

Termination of ResuscitationルールをERで想起する。

蘇生中止と聞くと、まず出てくるのがTermination of Resuscitation、いわゆるTORルールである。
代表的なのがBLS TORルール。条件はシンプルで、
救急隊(EMS)に目撃されていない、搬送前にROSCしていない、搬送前に除細動が行われていない。
この3条件をすべて満たした場合、病院前での蘇生中止を考慮するというもの。
さらにALS TORルールでは、これにバイスタンダーCPRがないこと、一般市民を含め誰にも心停止が目撃されていないことなどを加えて、より厳しく患者を選んでいます。このTOR ruleは性能がとても良いです。

AHA 2025が引用するメタ解析では、
BLS TORを満たした患者33795例のうち生存退院したのは約0.13%。
ALS TORでは10178例中、基準を満たしながら生存した患者は約0.01%でした。
だからこそAHA 2025も、適切なEMS systemではBLS TOR、ALS TOR、Universal TORを使用することを推奨あるいは合理的としています。
なるほど。じゃあERに運ばれてきた患者にもこれを当てはめて、「TOR該当。終了。」でよいのか。そうではない。
そもそもこれらのルールは、病院前で「この患者を蘇生しながら病院まで運ぶべきか」を判断するために作られたもの。ILCOR 2025も、成人OHCAのTORルールを使用するなら、その地域・EMS systemで十分な特異度が確認され、文化や価値観、医療体制まで考慮したうえで実装すべきとしている。エビデンスの確実性もvery lowである。
2024年にJAMA Network Openに出た系統的レビュー/メタでは、29種類のTORルール、43研究、110万例以上を対象に精度が検証されています。もっとも成績が良かったUniversal TORルールでも、感度0.62(95%CI 0.54–0.71)、特異度0.88(0.82–0.94)でした。個人的に重要と思っているALS TORは感度27%、特異度96%。蘇生中止では、特に後者＝特異度が重要です。(実際に助かる100人のうち96人は“蘇生継続側”に正しく残り、4人が誤って“TOR成立＝中止側”に分類される。心停止患者の生存率を5％と見積もっても：2000人心停止すると仮定して生存100人、死亡900人➡100人＊0.96＝96人は正しく搬送可能である。4人は本当は生存するにもかかわらず蘇生中止。過程では2000人の心停止をルールのみ区分すると4人生存を見逃す。)。
「感度が低い＝本当は死亡する患者をたくさん病院へ運ぶ」だけです。資源利用の問題はありますが、患者の命を失うわけではありません。
一方、「特異度が低い＝本来生存する患者をTOR陽性として蘇生中止してしまう。」
だからTORでは、AUCが高いかどうか以上に、特異度がほぼ100%に近いことを求めたいわけです。

日本の全国データでBLS/ALS TORを検証した研究では、TOR基準を満たした患者の予後は確かに極めて不良でした。
BLS TORを満たした11万3140例のうち、1か月後に神経学的良好だった患者は193例、0.2%。
ALS TORを満たした4万1030例では37例、0.1%だった。「ほぼ助からない。」しかし、ゼロではない。ここが蘇生中止の難しさです。

TOR ルールは答えではなく、かなり強い予後情報の一つとして扱おうということです。
だからこそ、ルール一本で判断を終わらせず、複合的に見る必要があります。ここからが本題です。

複合的に見る、5つの視点

蘇生中止の判断は、単一の数値では決まりません。
プレホスピタルでの経過、患者本人の時間経過、年齢やADLといった背景、血液ガスの所見、身体所見—これらを重ね合わせて、初めて「もう十分やった」と言えるラインが見えてくるはずです。

①プレホスの経過・本人の時間経過

目撃の有無、バイスタンダーCPRの有無、そしてno-flow time(心停止ｰCPR開始までの時間)とlow-flow time(CPR開始ｰROSC or 中止までの時間)：この時間軸は、最重要変数です。

ただし、「何分までなら許容できるか」は年齢によって大きく変わります。2026年にJAMA Network Openに出た全国Utstein登録のデータ(n=259851、65歳以上の目撃ありcardiogenic OHCA)では、30日後の良好な神経学的転帰の確率が1%を切るno-flow時間が年齢層別に算出されています。
●良好な神経学的アウトカム推定確率が1%まで低下するno-flow time ➡ 65歳以上の全患者で11分。
65歳ｰ74歳の方は14分、75歳ｰ84歳の方は11分、85歳ｰ94歳の方は2分、95歳以上の方は0分でした。●30日生存期間の推定確率が1%まで低下するno-flow time ➡ 65歳以上の全患者で14分。
65歳ｰ74歳の方は17分、75歳ｰ84歳の方は14分、85歳ｰ94歳の方は11分、95歳以上は3分でした。
実際のERでは「心停止しているだろう状態で救急車要請、バイスタンダーCPRなしの場合は早い地域で7-8分、平均10分は最低no-flow timeがあっただろうと考えられる。この場合85歳以上の生存は1％以下である。」という情報を加味する。(doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.31343)

「このlow-flow timeを超えたら社会復帰ゼロ／ROSCゼロ」という普遍的な境界線はありませんが

蘇生中断を語る場合lowｰflow timeがかなり重要であるのでいくつか述べておく。
北米、Reynoldsら 2016, Circulationの研究ではn＝11368で神経学的予後良好患者の99％が37分までにROSCしている(目撃あり・バイスタCPRあり・初期shockable rhythmはそれ以上でも良好転帰ありで最長47分)。ただし、救急隊接触以降のprofessional resuscitationがCPR期間として計算されているので注意。DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023309

またフランスの登録研究(Adnet 2017)では目撃のある非外傷性院外心停止27301例で、no-flow time>12分(95%CI 11–13)かつlow-flow time>33分(29–45)になると、予測される生存確率が1%を下回りました。初期波形がVF/pVTの場合は別で、CPRが40分を超えても、no-flowが18分未満なら生存確率は1%を超えていました。初期波形に加えて年齢・性別・発生場所も予測に有意に効いており、「12分と33分」は集団全体を平均した目安にすぎないのであしからず。

他にはGrunauらの2017年論文では、prognostication biasを調整しています。つまり、「もう20分やっている。たぶん助からない」と判断して蘇生を終了する。当然、その患者はROSCしない。すると後からデータを見ると、「20分を超えてROSCしなかった患者は予後不良だった」という結果になる。でも、その一部は本当は、あと10分続けていればROSCしたかもしれないわけです。つまり、「予後不良だからやめた」のか、「やめたから予後不良になった」のかを観察研究では完全には区別できない。ここに注目して解析しております。確かにそうだなと思った。。。
n=5674では、‟その時点までROSCしていない患者”の最終生存確率は28分で1%未満となり、最終生存者の99%以上が36分までにROSCしていた。一方で、全例を40分まで蘇生したと仮定すると、少数ながら追加生存・良好神経学的転帰が得られると推定されている。つまり、30分前後から残存する救命可能性はかなり小さくなるが、早すぎる蘇生中止にも取りこぼしがあるというもの。
DOI: 10.1080/10903127.2017.1356412

Goto 2016（日本、n=17238 DOI: 10.1161/JAHA.115.002819）。この論文は病院到着前にROSCしたOHCAのみを対象にした研究で、良好神経学的転帰（CPC 1–2）となった患者の99%以上がROSCしていたprofessional CPR時間は、VF/VTとPEAで35分、asystoleで42分でした。したがって「35～40分を超えると良好転帰はかなり稀になる」という材料にはなりますが、病院前でROSCしなかった患者(n＝215257)が除外されているのでTOR cutoffにはできません。あくまでこの母集団からの結果であることを付言しつつ、動的確率が示されており、CPRを20分行った後、生存率：36.8%、CPC1-2の生存：21.8%。CPRを30分行った後、生存率：0.8%、CPC1-2の生存：0.4%。53分以上CPRを受けた患者は生存なし。

Utstein registryを用いた松山らの2017年研究では、目撃ありで最終的にROSCした成人OHCA 6981例を対象に、professional CPR開始からROSCまでの時間と1か月後の神経学的転帰を調べている。つまりこれは「何分でROSCしなくなるか」を見た研究ではなく、「ROSCまで時間がかかった患者が、その後どこまで元気に戻れるか」を見た研究。
最終的にCPC 1–2となった患者の99%がROSCしていたのは全体44分、shockable 41分、non-shockable 43分だった。いちばん遅くROSCした症例が49〜50分だった。この研究から分かるのは、30分を超えたから良好転帰が消えるわけではないということ。特にshockableでは、長時間CPRの末にROSCした患者にも無視できない割合でCPC 1–2が残る。あくまで40分程度のCPRをしてもROSCしていない患者でその後ROSCした患者100人のうち神経学的に予後良好である確率は1人程度であるということ。もちろん、40分CPRしてROSCしない可能性は度返しである(この研究はROSCした患者だけを解析している。)
同松山らのJAAM-OHCA registryを用いた2022年の研究に非外傷性OHCA 23803例を対象に、professional CPR開始からROSCまたは蘇生中止までをCPR durationとして解析している。これはROSCしなかった患者も含まれ、最終的に16779例は一度もROSCを得られなかった。1か月生存率は、≤20分で32.2%、21–30分で6.0%、31–40分で1.7%、41–60分で0.5%、61–90分で0.2%、91–120分で0.1%。CPC 1–2は、≤20分で20.8%、21–30分で1.2%、31–40分で0.4%、41–60分で0.1%、61–90分で0.1%、91–120分では0%。つまり、30分を超えると生存そのものが1〜2%台、良好神経学的転帰は0.数%の領域に入り、40分を超えるとさらに厳しくなる。ただし、30分を超えてCPRを受けた患者では、若年、bystander-witnessed、初期shockable rhythmが良好転帰と関連していた。特にbystander witnessはAOR 7.66、initial shockable rhythmはAOR 14.70と強い関連を示した。

②患者背景・年齢・ADL(フレイル)

年齢ももちろん重要であるが、それと同じく重要なのは‟その人にどれだけ予備能が残っているか”。
一般的に指標となるのはClinical Frailty Scale(CFS、1〜9で心停止前の自立度を評価)で、年齢で調整しても予後と関連することが、ここ数年で示されています。英国の院外心停止304例(McPherson, 2023)では、CFSが1点上がるごとに、初期波形が非ショック適応である可能性(OR 1.46)も、死亡する可能性(OR 1.60、年齢調整後)も増え、生存率はCFS 1–3の41.7%に対して7–9では11.5%でした。

ROSC後の転帰でも同じ傾向で、前向き多施設研究(Yamamoto ら、2023、 n=1216)では、良好な神経学的転帰がCFS<5で24.4%、CFS≥5で6.1%(調整OR 0.45)でした。いくつかの研究でCFSが４、５が予後不良のカットオフとして同定されています。さらにTTM2試験のサブ解析(Intensive Care Med 2025、n=1861)では、ROSC後に入院した患者の6か月死亡率はCFS 1–3:40% vs CFS 6–9:92%、良好な機能予後はCFS 1–3:56% vs CFS 6–9:2%でした。調整後の6か月死亡オッズ比はCFS 4で2.7、CFS 5で3.7、CFS 6–9で8.9で、機能予後不良のオッズ比は重度フレイルで35.4(95%CI 8.4–148.8)でした。ただし、これらは「ROSCした人」の中での比較です。フレイルが強いとROSCしにくいのかは、院外心停止では直接のデータがまだ乏しく(院内心停止ではFernandoらが、フレイルでROSCしにくいと報告しています)、重度フレイルでは神経予後評価が少なく生命維持治療の中止が多いという偏りも残ります。TTM2の著者自身も「フレイルだけを理由にCPRを差し控える根拠にはならない」と述べています。他の視点と組み合わせる、判断材料の一つとしては良さそうではありますね。

③血液ガス所見

血液ガスでは、pH・乳酸・base deficit(BE)が予後と関連します。
2017年のJournal of Emergencies, Trauma and Shock誌(n=170)では、pH<7.0(オッズ比7.20)と乳酸≥5.0mmol/L(オッズ比6.79)が、いずれも入院後5日以内の死亡と強く関連。ROSCした院外心停止372例の日本の研究(Momiyama 2017)でも、良好な神経学的転帰群のpHは7.26±0.16、不良群は6.93±0.19で、pH>7.05が独立した予測因子でした(感度84%、特異度80%、AUC 0.91。乳酸のAUCは0.62)。
2025年のメタ解析(49研究・21120例)でも、pHが高いほど転帰が良く、乳酸が高いほど悪いという向きは一貫してるけど、研究間のばらつきが大きく、普遍的なカットオフは示されてません。
これも、単独では決め手にはならずです。
von Auenmueller論文の著者らも”これらのパラメータのいずれも、単独では早期の予後予測を行うには十分な説得力を持たない”と述べています。
院外心停止1842例を含む2317例の解析(Mueller 2021)では、心停止前後の臨床情報にpH・乳酸・BEを加えても、院外心停止の予測能はほとんど変わりませんでした(AUC 0.823→0.831)。蘇生中の推移を見た2026年の前向き研究(n=160)では、乳酸が1mmol/L下がるごとに持続ROSCの調整オッズ比が1.16でしたが、良好な神経学的転帰とは関連しませんでした。
ERの血液ガスは「原因検索ツール」であると同時に、身体の虚血の度合いを示すという意味では参考になりますがおそらくは心停止時間・波形・目撃といった臨床情報の結果を見ているのでそこがしっかり聴取できる場合はそちら優先にしつつ、裏づけとして使用する感じが良いかなと思います。

④身体所見：瞳孔反射

身体所見の中でも近年注目されているのが、瞳孔反射の定量評価です。ここは少し整理が必要で、従来の「質的な瞳孔所見(対光反射あり/なし)」は、72時間以内は予後予測としての信頼性が低い、というのが教科書的な理解でした。
ところが、赤外線瞳孔計による定量的評価が一石を投じています。日本の多施設研究(関東地方4施設、n=50)では、ROSC直後(0時間)の定量PLRが、90日生存(AUC 0.82、カットオフ3%)と良好な神経学的転帰(AUC 0.84、カットオフ6%)の両方を、他のどの測定時点よりも強く予測しました。6時間時点でPLRが3%未満だった患者は、この研究の中で一人も90日生存していません。
重要な注意点が二つ。一つは、この研究自体がサンプルサイズ50例と小規模。もう一つは、これはあくまでROSCが得られた後、集中治療をどこまで続けるかという第二の判断点の話であって、蘇生中のCPR継続・中止そのものの基準とは局面が違う、ということです。蘇生中の瞳孔反射についても測定自体は報告されていますが、まだ中止基準として確立したものではありません。

⑤蘇生経過そのもの：波形とETCO2

最後の視点は、蘇生そのものの反応性です。前々回のECPRの記事で触れたETCO2>10mmHgという閾値や、前回の記事で描いたフローチャートのように波形がVF/pVTから心静止に移行していく経過は、それ自体が「この蘇生がどこまで反応しているか」を示す情報になります。当たり前ですが持続する心静止、低いまま改善しないETCO2は、他の4つの視点と組み合わせたときに蘇生中止の方向に傾ける材料になります。肌感でも蘇生に反応しない、いつまでやるの・・・っとなりますものね。

一番難しいのは、家族にどう伝えるか？

ここまでは医学的な基準の話をしてきました。
実際のERで一番難しいと思うのは「医学的にやめる理由がある」ことと「家族がそれを受け入れられる」ことの間にある溝だと思います。おそらく、僕もたくさんの家族を気づけてきたと思います。自分も蘇生というシビアな現状でアドレナリンが出た状態で家族に説明をしに行くことが多いです。しかも、医療チーム代表として「蘇生中止を説明し、納得は出来なくても理解してもらう」という目的をもって家族説明に向かいます。もちろん、ROSCしていれば、本人の望む結果を得られる可能性が費えるまでACP、本人の推定意思、家族の意思から治療は継続することになりますが、心停止よりROSCしないだろうと判断される場合は、家族に中止を理解してもらうしかありません。

日本の救急隊が現場で蘇生を中止できる条件は、実はかなり限定的です。多くの地域のプロトコルは、本人の事前指示書(心肺蘇生を望まない意思表示)があり、かかりつけ医と連絡が取れ、メディカルコントロール協議会の医師の指示を仰ぐ、という手順を前提にしています。つまり、現場での中止は「準備された終末期」のケースにほぼ限られていて、「準備された終末期」でさえ、いざその時が来た時にその準備は発揮されないな場合もあります。
突然の心停止の多くは、結局ERに運ばれてから、医師が家族に中止を切り出すことになります。

ちょうどこの記事を書いている2026年9月末、日本集中治療医学会など4学会が、生命維持治療の終了に関する新しい指針を公表したという報道が出ていました。「患者の意思尊重を原則とする」という方向性が報じられています。このテーマが今まさに社会的にも動いている、というタイミングで再度蘇生、蘇生中止と論じていますが次回はこの「生命維持治療の終了と緊急ACP」に関して現場のジレンマととともにまとめようと思います。

僕自身、「残念ですが……」「最善を尽くしましたが……」といった曖昧な前置きで時間を稼いでしまい、結局いつ”死”という言葉を使えばいいのか見失った経験が何度もあります。自戒の念も込めて。

ではこのへんで。。

参考文献

1. 2025 AHA Guidelines for CPR and ECC. Part 9: Adult Advanced Life Support. Circulation. 2025.
2. Smyth MA, Gunson I, Coppola A, Perkins GD, et al. Termination of Resuscitation Rules and Survival Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(7).
3. Kishihara Y, et al. No-Flow Duration and Outcomes After Cardiogenic Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Older Adults. JAMA Netw Open. 2026.
4. Adnet F, Triba MN, Borron SW, et al. Cardiopulmonary resuscitation duration and survival in out-of-hospital cardiac arrest patients. Resuscitation. 2017;111:74-81.
5. Goto Y, et al. Relationship Between the Duration of Cardiopulmonary Resuscitation and Favorable Neurological Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Prospective, Nationwide, Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2016;5(3):e002819.
6. Goldberger ZD, et al. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Lancet. 2012;380(9852):1473-1481.
7. Fernando SM, McIsaac DI, Rochwerg B, et al. Frailty and associated outcomes and resource utilization following in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2020;146:138-144. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.11.011.
8. McPherson SJ, Juniper M, Smith N. Frailty is a better predictor than age for shockable rhythm and survival in out-of-hospital cardiac arrest in over 16-year-olds. Resuscitation Plus. 2023.
9. Yamamoto, et al. Frailty and Neurologic Outcomes of Patients With Nontraumatic Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med. 2023. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.02.009.
10. Huang Y, et al. Association between the Clinical Frailty Scale and Neurological Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Retrospective Study. Rev Cardiovasc Med. 2025;26(3). doi:10.31083/RCM26333.
11. Andertun SG, et al. Impact of frailty on mortality, functional outcome, and health status after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the TTM2-trial. Intensive Care Med. 2025;51(12):2367-2377.
12. von Auenmueller KI, Christ M, Sasko BM, Trappe HJ. The Value of Arterial Blood Gas Parameters for Prediction of Mortality in Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest. J Emerg Trauma Shock. 2017;10(3):134-139.
13. Momiyama Y, Yamada W, Miyata K, et al. Prognostic values of blood pH and lactate levels in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. Acute Med Surg. 2017;4:25 doi:10.1002/ams2.217.
14. Patel NT, Carr CT, Hopson CM, Hwang CW. Lactate and pH as Independent Biomarkers for Prognosticating Meaningful Post-out-of-Hospital Cardiac Arrest Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2025;14(7):2244.
15. Mueller M, Grafeneder J, Schoergenhofer C, et al. Initial Blood pH, Lactate and Base Deficit Add No Value to Peri-Arrest Factors in Prognostication of Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Front Med. 2021.
16. Srivilaithon W, Srikosai N, Kornthatchapong K, Siripakarn Y. Dynamic changes in lactate and blood acid-base status during cardiopulmonary resuscitation and clinical outcomes in adult cardiac arrest patients: a prospective study. Resuscitation Plus. 2026.
17. Tamura T, Namiki J, Sugawara Y, et al. Quantitative assessment of pupillary light reflex for early prediction of outcomes after out-of-hospital cardiac arrest: A multicentre prospective observational study. Resuscitation. 2018;131:108-113.
18. Hobgood C, Harward D, Newton K, Di Francesco L. The Educational Intervention “GRIEV_ING” Improves the Death Notification Skills of Residents. Acad Emerg Med. 2005;12(4):296-301
19. 生命維持治療の終了に関する指針(日本集中治療医学会等4学会、2026年9月28日公表).

心停止蘇生というと、エピネフリン、アミオダロン、気管挿管、ECPR（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation） — いかにも「高度な医療/救急」っぽいものが目につく。しかし結局、何科に進もうとも避けて通れないのが、この蘇生というやつである。

研修医はACLSのアルゴリズムを覚え、ある日突然「じゃあリーダーやって」と無茶振りされる。なんとか言われた通りにはできる。でも、「なぜ、この順番なのか？」「その治療、本当に効くのか？」「どこまで根拠が固いのか？」まで説明できる人は案外少ない。そうしてモタモタしているうちに、先輩に蘇生リーダーを取り上げられる。

悲しい。

そんなことが少しでも減るように、今回はER蘇生を理論武装してみる。

蘇生の「い」~心肺蘇生の止めどころ~

ERでCPRをやめる医学的な基準とは何か。最良のTORルールでも感度0.62・特異度0.88という限界を踏まえ、経過時間・フレイル・血液ガス・瞳孔・蘇生経過の5つの軸と、家族への伝え方を救急医が整理します。

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2026.10.05

推奨の強さと根拠の確実性は別物

本題に入る前に、一つだけ。

ILCOR、ERC、AHA、JRCといったナイスな組織のガイドラインを読んでいると、「推奨の強さ(強い/弱い)」と「エビデンスの確実性(高い〜非常に低い)」という言葉が出てくる。
この2つは別物である 。つまり「強く推奨するが根拠は弱い」という組み合わせが普通に存在する。
これを知らずにガイドラインを読むと、「推奨されているから根拠も強いはず」という誤読をしてしまう。要注意。

また、科学的なエビデンス提示と実臨床への応用、運用は少し異なるので、いくつかの国によりガイドラインが示されている。僕は今のところJRC蘇生ガイドラインを軸に、日々アップデートされる知識で微調整して診療している。

アルゴリズムの骨格はシンプル：波形で分かれる2パターン

ここから薬剤だ、POCUSだ、ECPRだといろいろ書く。

しかし、心停止蘇生で最も大切なものは20年前からあまり変わらない。

高品質な胸骨圧迫と、適応があれば早期除細動。

これである。土台になっている「質の高いCPR」の数値も、一度はさらっておく。深さ5cm以上・速さ100〜120回/分・毎回の完全なリコイル・圧迫中断の最小化・2分毎(または疲労時)の交代——このあたりは復習のたびに毎回言われることだが、毎回言われるのには理由がある。
搬送中やカテ室、ECMO導入時など、用手圧迫の安全な継続が難しい状況では、機械的CPR装置(LUCASなど)が合理的な代替になりうる。ただしルーチンでの使用そのものはILCOR 2025が明確に反対している—「装置があるから使う」ではなく、「人手で続けるのが難しいから使う」という位置づけだ。

胸骨圧迫を開始したら、その先のアルゴリズムは大きく2本しかない。

一つはVFや無脈性VTといったshockable rhythm。もう一つはPEAや心静止といったnon-shockable rhythmである。どちらにも共通するのは、胸骨圧迫を止めないこと、そして可逆的原因を探すこと。
違うのは主に、除細動をするかどうか、そしてエピネフリンをいつ投与するかである。この骨格さえ頭に入れておけば、その周囲に気道管理、薬剤、除細動、原因検索、ECPRといった知識を足していけばよい。

骨格は上記として、周辺の「気道/換気、薬剤、除細動、特殊状況対応など」の知識は理解しておこう。

【気道/換気】挿管することが目的ではない

適切な酸素化できればOK。成人のCPR中はバッグバルブマスク（BVM）換気あるいは声門上デバイスも含めた高度な気道確保戦略を行うことが提案されている。つまり「挿管すること」自体が目的ではなく、「胸骨圧迫と除細動を邪魔せず、確実に酸素化・換気すること」が目的だ。
最も早く、確実に、自分たちが上手にできて、CPRを邪魔しない方法を選べばよい。
BVMなら二人法が有用であるし、声門上デバイスも十分な選択肢になる(i-gelがラリンゲアルマスクよりベター)。挿管するのであれば、熟練しているチームではビデオ喉頭鏡の使用も合理的である(ERC、AHAなどが推奨)
一方で、挿管そのものに夢中になって胸骨圧迫を長時間止めるのであれば、何のための挿管か分からない。高度気道確保後は、胸骨圧迫と非同期で約10回/分の換気とする。過換気は胸腔内圧を上げ、静脈還流を低下させるため避けたい。

挿管後は、波形capnographyでチューブ位置を継続的に確認する。これは単なる位置確認だけでなく、CPRの質やROSCの兆候を映す指標としても働く—この話はECPRのところでもう一度出てくる。

人工呼吸器を使うならVolume controlモードにして換気量は6～8 mL kg、または目に見える胸の動きを達成できるように設定する。FiO2 100%、吸気時間1～1.5秒、呼気終末陽圧（PEEP）0～5cmH2O (ERC2025)といった設定が示されている。

僕自身は、挿管直後は余裕があればジャクソンリースやBVMで手動換気したい派である。
理由は、「なんかちゃんと換気できている気がする」
という極めて非科学的な実感である。もちろん「気がする」で終わってはいけないので、胸郭挙上や呼気CO₂で確認する。

【薬剤】

薬剤以前にルートが必要である。第一選択は末梢静脈路で、IV確保が難しい、あるいは時間がかかる場合は骨髄路が合理的な代替になる。実際の薬剤投与でできることとしては３つ・・・

①エピネフリン
基本は、エピネフリン1 mgをIVまたはIOで3〜5分毎に投与する。ただし、投与タイミングはリズムによって違う。

PEAや心静止では、できるだけ早く投与する。Non-shockable rhythmでは、除細動という決定的介入がないため、エピネフリンを遅らせる理由がない。一方、VFやpVTではまず除細動を優先する。初期の除細動が成功しなければ、エピネフリンを投与していく。要するに、shockable rhythmでは薬剤より電気が先である。
実際の臨床では病院前で、すでに除細動をしてきてくれていることが多いので初期波形VF/VTに関しては準備でき次第、除細動を妨げないように投与すればいいと思っている。投与の意義としては、「30日生存は有意に増加したが、良好神経学的転帰には統計学的有意差なし」というのが現在のところの評価だ。

②抗不整脈薬(アミオダロン、リドカイン、ニフェカラント)
VF/pVTが除細動を繰り返しても続く場合、抗不整脈薬を考慮する。
現段階ではアミオダロン300mg→次のリズムチェックで継続してれば150mg静注追加かあるいはリドカイン1-1.5mg/kg（日本人なら50mg-100mgくらい）→継続あれば次は半量というのが一般的なアルゴリズムになる。
日本の現場なら、ガイドラインだけじゃなくPMDAの添付文書を知っておくほうがいい。アミオダロンは300 mg＝2A(6mL)＋5%ブドウ糖液20mL(5mg/kg)で投与し、VF/pVTが持続する場合は、追加150 mg＝1A(3mL)＋5%ブドウ糖液10mL(2.5mg/kg)と投与する。

ALPS試験:全体では生存退院率に有意差はつかなかった。ただしバイスタンダー目撃例というサブグループだけ見ると、アミオダロン27.7%・リドカイン27.8%・プラセボ22.7%と、単研究ではあるものの良好な生存率を示す傾向がみられました。この二次解析でアミオダロンによさげな結果があるのは無視できない。さらにALPSの二次解析では、ALS到着8分以内にアミオダロン投与できた群では、生存入院62.0 vs 48.5%、生存退院37.1 vs 28.0%、良好な機能予後での生存退院31.6 vs 23.3%とブラセボより良好な結果が出ている(doi: 10.1111/acem.14716. Epub 2023 Apr 5. PMID: 36869657.)。最優先の根拠はもちろんないが“may be considered”というくらいの位置づけにはなる。

日本の実臨床では、JRC2025年を踏襲してアミオダロンを使うことが多いと思うが、リドカインのことをいうと2剤間での優位性は言われていないんでどちらも今はOKだ。「難治性VF/pVTでは、アミオダロンの代替としてニフェカラントまたはリドカインを使用することを提案 」されているので、ニフェカラント 0.3 mg/kg IVを5分間かけて投与もOKになる。ニフェカラント投与する場合は60 kgなら 18 mg、70 kgなら 21 mgーシンビットは50 mg/バイアル。効果があり、その後も効果維持が必要なら、0.4 mg/kg/hr 持続静注する。再ボーラスする場合、添付文書上は前回投与から2時間以上あけることになっている。アミオダロンと違って、Naチャネル、β遮断作用などが少なく、陰性変力作用が比較的小さいのがよさげに見えるがQT延長→TdPというやや本末転倒な副作用もあるので、この位置づけに留まっている。さらに注意したいのは、アミオダロン投与後にニフェカラントは添付文書上、禁忌だ（心停止に対してどう解釈かは正直悩ましいところだと思う）。

③「とりあえずカルシウム(カルチコール)、重炭酸」はやらない
その他の蘇生薬として、マグネシウム、カルシウム、炭酸水素ナトリウムなどがあるが、いずれもルーチン投与は推奨されない。
long-QTに伴うTorsades de pointesが疑われる場合に限定して1-2gのマグネシウムの静注は検討する。AHA 2025は、高K血症性心停止におけるCa、重炭酸、insulin/glucoseでさえ、心停止中の転帰改善エビデンスは十分でないとしている。
低CaやCaチャネル遮断薬中毒による心停止はカルシム投与推奨、TCA中毒などNaチャネ遮断が介在している場合は炭酸水素ナトリウムの良い適応ですが、それ以外は基本的になしだ。高K血症に対しては、どちらの薬剤とも原因治療にはなるが、推奨というところまでは持っていけていない。

【除細動】VFの第一治療はアミオダロンではない。アドレナリンでもない。電気でございます。

Shockableリズムでは、薬剤準備やルート確保のために除細動を待たせてはいけない。典型的には二相性120–200 Jから開始し、不明なら最大設定を使う。以後は同等以上、必要に応じてエネルギー上げることを考慮する。

難治性VF(3回以上の除細動で停止しない)については、二連続除細動（DSED）やベクトル変更という選択肢がある。DSEDは2台の除細動器（AED/モニター除細動器）を用いて、短時間内にドンッドンッと2回連続の電気ショックを与える除細動法だ。通常の除細動パッドを1組装着したし、もう1組のパッドを胸骨部前胸部と左背部に貼付する（下図）。ちなみにまだ僕はしたことない。

原因検索しつつ、できることから整える。CPRは妨げない。

心停止蘇生は、ただ胸を押して薬を入れるワークではない。

並行して可逆的原因を探す。
4H4Tを頭に置きながら、病歴、初期波形、身体所見、血液ガス、POCUSなどを組み合わせて、「この人はなぜ心停止になったのか？」を考える。

【心電図波形から原因検索の優先順位を変える】

4H4Tを全部同じ重みで考える必要はない。

初期波形から、それっぽい原因を絞っていくと実戦的である。

VF/pVTなら、まずACS/冠動脈閉塞などから考える。そこに低K、薬物中毒、低体温などを加える。特にrefractory VFなら、単にアミオダロンを追加し続けるより、「なぜVFが止まらないのか」に頭を切り替える。
PEAならmechanical/閉塞性の検索価値が上がる。肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸、出血・循環血液量減少などである。

心静止なら低酸素、長いno-flow、重篤な代謝異常・中毒などを考えるが、もちろん「心静止だから原因検索を終了」ではない。

【POCUSは「全員にやる検査」ではない】

心停止すると、われわれ救急医はすぐエコーを当てたくなる。

ほぼ反射である。

でも、JRC 2025は、心停止の可逆的原因診断目的のPOCUSをルーチンに行うことを提案していない。
僕はPOCUSの最大の害は、誤診そのものより、「ちょっと見ますね」と言いながら胸骨圧迫を止め続けることだと思っている。
なので①質の高いCPRを妨げない、②経験豊富なスタッフが行える、③POCUSで診断可能な特定の原因を臨床的に疑っている(除外診断には使えないこと念頭に) ーという条件があれば、追加の診断手段として使ってよいと思う。対象としてJRCが具体的に挙げているのは、心タンポナーデ／心嚢液貯留、肺塞栓、心筋梗塞、大動脈解離、循環血液量減少などだ。

【血液ガスも「原因検索ツール」】

ER三種の神器の一つ、血液ガスはかなり使える。
特に見るのはK、Ca、Na、血糖、pH、PaO2、PaCO₂、Hb、乳酸。
問題は、異常が多すぎることだ。ERではどの検査結果が最初に認識されるのか、その異常は原因なのか、併存しているだけなのか、心停止の結果なのかもうわからないレベルであることも多い(そうなっている症例は得てして予後は悪い印象だが)。だから、致死的な異常値に対しては、すべからく治療しながら整えていくイメージになる。
ただし注意したいのが、高K心停止の扱い。JRC 2025は高Kによると考えられる心停止についても、従来われわれが当然のように使ってきたカルシウムに患者中心アウトカムを改善する十分なエビデンスがないとしている。ルーチン投与についてはむしろ有害性への懸念さえある。

これは「高K血症にカルシウムを使うな」という意味ではない。原因不明の心停止に経験的にカルシウムを入れることと、高K血症から心停止になったことが強く疑われる状況(透析患者、クラッシュ症候群)でカルシウムを使うことを明確に分けろ、という話だと思う。高K性心停止と判断できるなら、GI(インスリングルコース)療法も提案されている。同様に重炭酸も、「長時間CPAでアシドーシスだから」という理由だけでルーチン投与しない。

「最強の引き延ばし蘇生、ECPR！」となるための2つの要素。

通常の心肺蘇生が奏功しない患者に対して、さらに胸骨圧迫を強くしても、エピネフリンをもう1本追加しても、時間とともに蘇生可能性は低下していく。
ECPRは、その時間軸そのものを変えようとする最強の治療だ。

AHA 2025はECPRを、refractory cardiac arrestに対するVA-ECMOの迅速な導入として扱っている。でもILCORの言葉選びは慎重。

弱い推奨・確実性は院外Low/院内Very low
“ECPR may be considered as a rescue therapy for selected adults with…cardiac arrest when conventional CPR is failing to restore spontaneous circulation in settings where this can be implemented.“　　　　　　　Advanced Life Support: 2025 ILCOR CoSTR

ARREST試験では大きな差が出た一方で、Prague OHCAやINCEPTIONでは結果は一様ではない。つまり、ECMOをつなげば助かる。という話ではない。

僕たちがECPRを適応する上で重要な２つの要素はこれだと思っている👇
➀病院として上手に早くECPRできる施設なのか？
「ECPRという手技が効果的」なのではなく、「成熟したECPRシステムが効果的」なのではないか、というのが僕の理解だ。time-to-flow(心停止からECMO確立までの時間)がおそらく一番重要で良い結果に関連すると思う。
②その人はそもそも適応ある人なのか？
理論上、「心臓そのものは今すぐ動かないが、原因は治療可能であり、まだ脳が生きている患者」こそが、ECPRの理想的な候補になる。具体的には、通常のACLSでは改善しない心停止で、
・目撃ありで、no-flow時間が短い(目安＜5分)、バイスタンダーCPRあり
・初期波形がVF/pVTがよい(原因が明確ならPEAも可)
・一旦のROSC、喘ぎ呼吸や体動、瞳孔反応あり
・保たれたETCO₂＞10mmHg(気道のところで触れた波形capnographyがここで効いてくる)
・若年、少なくとも70歳未満(あくまで目安)
・明確な可逆原因がある、末期疾患なし。
・low-flow time＜60分でECMO導入見込み
＊低体温、薬物中毒は状況により、攻めた適応で助かることも経験がある。
ー このあたりが好条件になる。定量的に総合判断したいなら、MIRACLE2スコア(年齢・エピネフリン投与・ROSC後瞳孔反応・血液ガス・no-flow/low-flow時間・初期波形・バイスタンダーCPRの7項目)も使える。高スコアほど不良転帰の確率が上がる形で層別化されていて、開発者自身が「侵襲的治療をやる前の客観的な補助材料」として位置づけている。
現在のガイドラインは、これらを勘案した明確な選択基準までは示していない。だからこそ、院内で相談してECMO導入時のフロー・システムを作っておくことが大切になる。ECMOを導入するのはいいが、その後の原因治療に介入できる体制が整っていなければ、最強の治療も、最強の治療システムにはなり得ない。

最後に

というわけで、ACLSアルゴリズム、気道から薬剤、除細動、原因検索、そしてECPRまでざっくり一通り並べてみた。20年前。キラキラ(いやピヤピヤ)しながら「Advanced Cardiovascular Life Support」の同好会をしていた自分に伝えるとすれば、「アルゴリズムを丸暗記すること」と「アルゴリズムを人に説明できること」は全くの別物だ、ということだと思う。
何故？どうして？やる理由、やらない理由を理解してできるようになれば、ある日突然、
「はい、先生リーダーね」
と無茶振りされても、少なくとも先輩に開始2分でリーダーを取り上げられる確率は少し下がる。たぶん。

ただ、ここまで書いてきたのは全部「どう続けるか」の話。
蘇生には、必ず終わりが来る。そして「いつやめるか」は、「どう続けるか」よりずっと難しい。医学的な予後予測だけでは済まない。患者の尊厳、家族の理解、突然の死をどう受け止めてもらうか。僕自身、これまで何度となく家族説明をしてきたが、おそらく意図せず誰かを傷つけたこともあったと思う。次は、
「いつ、どうやって蘇生をやめるのか」
を考えてみたい。TOR ruleや予後データを軸にしながら、これまで感覚的に語られがちだった「蘇生中止」というテーマにも、同じように理論武装を持ち込んでみようと思う。ではまた。

参考文献:
1. Advanced Life Support: 2025 ILCOR CoSTR. Resuscitation. 2025.
2. Education, Implementation, and Teams: 2025 ILCOR CoSTR. ilcor.org.
3. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 AHA Guidelines. Circulation. 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001376
4. Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest(ALPS試験). N Engl J Med. 2016;374:1711-1722.
5. Cheskes S, et al. Defibrillation strategies for refractory ventricular fibrillation(DOSE-VF試験). N Engl J Med. 2022;387(21):1947-1956.
6. ILCOR CoSTR. Double sequential defibrillation strategy for cardiac arrest with refractory shockable rhythm. costr.ilcor.org.
7. ILCOR CoSTR. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) for Cardiac Arrest. costr.ilcor.org.
8. Yannopoulos D, et al. ARREST試験. Lancet. 2020;396(10265):1807-1816.
9. Belohlavek J, et al. Prague OHCA試験. JAMA. 2022;327(8):737-747.
10. Suverein MM, et al. INCEPTION試験. N Engl J Med. 2023;388(4):299-309.
11. Richardson ASC, et al. ELSO Interim Guideline Consensus Statement. ASAIO Journal. 2021;67(3):221-228.
12. Alenazi A, et al. Variability in patient selection criteria across ECPR systems. Resuscitation. 2024;204:110403.
13. Pareek N, et al. MIRACLE2. European Heart Journal. 2020;41(47):4508-4517.
14. ILCOR CoSTR. Pharmacological Interventions for the Acute Treatment of Hyperkalemia (ALS 3403 TF SR). costr.ilcor.org.
15. Lupton JR, et al. Survival by Time-to-Administration of Amiodarone, Lidocaine, or Placebo. Academic Emergency Medicine. 2023. doi:10.1111/acem.14716.
16. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025.
17. アンカロン注150 添付文書. サノフィ/PMDA.
18. シンビット静注用50mg 再審査報告書. PMDA.
19. JRC(日本蘇生協議会). Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) for Cardiac Arrest: ALS SR.

はじめに

「大腿は最後の手段」という言葉をある一方、救急外来では意外と閾値が低く穿刺されます。
看護師の「採血とれないんで鼠経からお願いします。」からの研修医の「動脈穿刺します。」のやりとり、ままある光景。ERでは容易に採血できあない難易度の高い患者さんも多く、何回も刺されるより、1回の方が・・・という考え方もあります。

鼠径部穿刺はアクセスが良く、医療者としては手軽かつ必須手技です。
ただし、
「感染」「動脈を誤穿刺」「後腹膜血腫」とリスクはある。どう位置づけるか？

この記事では、鼠径部穿刺の「いつ・なぜ・どこに・どうやって」と穿刺のコツを一気に整理します。
合併症の話もエビデンスごとに。読み終えたとき、あなたの針の一刺しを変えます！

❶ いつ刺すのか：適応と臨床判断

まず前提として、「なぜ今、大腿なのか」を言語化してみましょう。

静脈路確保が目的のとき

末梢静脈路確保、採血ができない状況は救急外来では日常。
ショック・低体温・肥満・慢性静脈炎・長期透析歴……理由は様々ですが、「時間をかけて探す猶予がない」と判断した時、大腿静脈の出番になります。
静脈路確保の場合は骨髄路という選択肢も常に念頭に置くべきですが、大口径の輸液路が欲しいとき、特に大量輸血が必要な外傷症例(骨盤、腹部外傷では議論はあるが)では、大腿静脈にシースを入れることも選択肢となります。

心肺蘇生中、胸骨圧迫を続けながら鎖骨下静脈や内頚静脈を穿刺することは、現実には難しく、胸骨圧迫の邪魔をしないという点で大腿動静脈は良い穿刺部位です。蘇生の邪魔をしないという強みはありますが大腿静脈路は薬剤到達に遅延が生じる可能性が指摘されてるため、アドレナリン投与後に20mLのフラッシュを行うこと、そして可能であれば上肢への切り替えを検討しつつが選択します。

動脈路確保が目的のとき

観血的動脈圧モニタリングや頻回の動脈血ガス採取には動脈ラインが必要になります。通常は橈骨動脈が第一選択ですが、末梢循環不全・橈骨動脈カテーテルの既往・シャント造設歴などで両上肢が使えない状況では大腿動脈が候補に上がります。REBOA・IABP・ECMO・血管造影・カテーテル治療のアクセスとして大腿動脈が選ばれるのも、救急・集中治療の現場ではあるあるです。

頚椎損傷疑い・上半身熱傷・上大静脈症候群

頸部固定が必要な症例に内頚静脈穿刺を強行するのは危険です。上半身広範囲熱傷や上大静脈症候群では鎖骨下・内頚静脈からの輸液が解剖学的・病態的に不適切になります。
こういった状況で大腿は「やむを得ない選択肢」かつ「正しい選択肢」です。

❷ 解剖を理解する：VANと大腿三角

針を刺す前に、頭の中に立体地図を入れておくのが上手くなるコツです。

大腿三角（Femoral Triangle）

大腿三角は簡単に言うと鼠経靭帯ー縫工筋ー長内転筋でできる三角。この三角形の中に、大腿血管と大腿神経が走る。
外側 → 内側
N 　 A　 V　 L
神経 動脈 静脈 リンパ管

と覚えたり、僕はコマネチのポーズをして内側からVANという覚え方をしている。ま、ともあれ「動脈の内側に静脈がある」「神経があるから損傷に気を付ける必要がある。」っということを覚えておく。

鼠径靱帯と鼠径溝：重要ランドマーク

鼠径靱帯は前上腸骨棘と恥骨結節をつなぎます。大腿血管と外腸骨血管の境界。

重要な点は、鼠径靱帯が皮膚の鼠径溝と一致しないこと。皮膚の溝は患者の70%以上で靱帯よりも尾側にずれており、靱帯からの距離は平均1.8cmも離れているとされます(PMID:15900552)。

「溝の上が安全」と思っていると穿刺部位を誤ります。皮膚の可動性にも注意が必要で、牽引・重力・体位変換によってランドマークが数cmずれます。靱帯より2cm尾側の穿刺点を決めたら、持続的な触診のもとで動かさないのが良いかなと思います。

総大腿動脈（CFA）の走行と安全域

総大腿動脈は鼠径靱帯の下を通り、大腿三角を下行します。長さは2〜7.5cmと個人差があり、また大腿骨頭の内側部の上を走行し、この部分で骨と挟み込むように圧迫・触知が可能になります。

安全な穿刺部位は鼠径靱帯から約2〜3cm尾側です。この部分が大腿動脈拍動を最も明瞭に触れる点に相当します。

穿刺が低すぎると（浅大腿動脈・深大腿動脈の分岐以遠）、仮性動脈瘤・血腫・動静脈瘻・下肢虚血のリスクが増します。CFAの分岐以遠では血管壁が薄く、骨に対して圧迫できないため止血も困難になるからです。

逆に穿刺が高すぎると（下腹壁動脈起始部付近以上：靱帯より中枢）、後腹膜血腫のリスクが高まります。後腹膜血腫はほぼ例外なく、骨盤縁の上方・後腹膜腔内に位置する部位で後壁穿刺され生じます。

垂直に刺さない限り、皮膚穿刺点と動脈穿刺点はずれます。 針を45°で頭側に向けて進める場合、皮膚の刺入点は目標動脈穿刺点より尾側に、動脈深度と等しい距離だけ離れた位置になります。（ピタゴラスの定理）。エコーがあれば血管深度を直接計測できるが、ランドマーク法では強い拍動を触れるために必要な圧迫の深さで推定するという若干、職人的な経験値が必要となります。

総大腿静脈の位置

鼠径部の大腿静脈は大腿静脈のすぐ内側を走行しています。大腿動脈穿刺と同じ高さを動脈を触れてよけるように内側穿刺するイメージです。エコーでできれば理想ですが大腿動脈拍動が触れる場合は、その1cm内側が静脈の位置になります。

❸ メリットとデメリット

構造的なメリット

大腿血管のメリットは解剖の安定性にあります。ランドマークが明確で、体表からの距離が近い。何より、気胸も血胸も生じない。これは鎖骨下・内頚静脈と決定的に異なる点です。穿刺失敗時も体表で圧迫しやすく、止血も比較的容易だというのは構造的なメリットです。

感染率の話

「大腿は感染率が高い」という印象は根強い。事実、大腿部穿刺と中心静脈カテーテルは他の部位の採取と比べ、コンタミ率が高かった（Ota et al., 2021, Scientific Reports Vol.11, No.1, pp.1–6）。
基本、部位よりも採取の仕方が重要だと僕は思っているが肘窩からが一番クリーンな穿刺と言える。
【参考】

血液培養で陽性が出たらどうしますか？

はじめに血液培養が臨床現場で重要な理由は皆ご存知だろう。血液内の菌の存在がわかれば治療の期間も違うし門戸(感染臓器)も推定できる。何より他の... 続きを読む

in-the-emergency-room.com

2022.12.08

ルートとして、中心静脈カテーテル、シース、ロングのプラスチックカニューレを入れる場合は長期になると感染率が鼠径部は上がる、かつ元々不潔度の高い部位であろうことから消毒はアルコール綿よりポビドンヨードが、さらにそれよりはクロルヘキシジンが良いと思います。

合併症の頻度を把握する

大腿動脈穿刺関連の合併症発生率は、診断的血管造影で0.44〜1.8%、インターベンション手技では最大4%程度と言われています。逆にいえば95%以上は合併症なく終わる手技であるし、ただの採血手技だけなら、こわがる必要はないと思います。
穿刺時の合併症の一番のリスク因子は穿刺部位の選択ミス、ここだけは感覚だけでなく理論でも知っておきましょう。

　あと少し気になることを1点。今まで実際に問題になった経験はないのだけど、採血動脈穿刺で圧迫止血「1分くらいしかしてなくね？」っていう人が多い。しっかりしたエビデンスに基づいた推奨圧迫止血時間はなかったが種々のテキスト、ガイドラインでは圧迫３分後、止血確認。時間に追われる忙しい状況下、意外と長い3分の体感。
しかーし、正常の出血時間でも3~5分なのですから、5分前後は圧迫ちゃんとしたほうがいいっす。

❹ 合併症のチェック、対応

穿刺後の合併症は起こさないことが一番重要だけど、起きてしまったら「自分で起こして自分で見つける」のがお医者さんの矜持。
超音波は診断のファーストラインになる。各合併症のエコー所見を知っておくことは、穿刺手技と一体で学ぶべきこですのでご紹介。

血腫

最も頻度が高い。穿刺部位周囲の軟部組織への局所出血で、臨床的には拍動のない腫瘤または皮下血腫として現れる。カラードプラで内部血流シグナルがないことで仮性動脈瘤と鑑別し、基本経過観察し、2-3週間の消失経過を確認する。

仮性動脈瘤

カニュレーション時の外傷による動脈壁裂傷を契機に、動脈外膜と中膜の間に血液がたまった状態で発生率は経皮的動脈・冠動脈手技全体の0.05〜0.50%と低い。でも破裂・血栓塞栓症・隣接神経血管構造への圧迫・皮膚壊死などの重大な合併症リスクがあるので重要な合併症。リスク因子は低い穿刺部位(圧迫不足)・大口径シース・抗凝固療法・高齢・高血圧。
エコーでyin-yang sign（陰陽サイン）、to-and-fro patternなどを確認する。
治療の選択は大きさで決まりますが、2cm以下で無症状なら自然血栓化を期待して経過観察。それ以上の瘤では現在のスタンダードは経皮的エコーガイド下トロンビン注入。成功率96%とされ、エコーガイド下圧迫の74%を大きく上回ります。ただし交通路（neck）径が1cmを超える場合はトロンビンが血中に流れ、遠位塞栓リスクがあり相対禁忌。僕はシース抜去後の仮性瘤の経験しかないのですが、エコーガイド下でひたすら圧迫。圧迫。圧迫で改善したので良かったです。

動静脈瘻

針穿刺による同時動静脈損傷によって形成される動静脈間の交通路。複数回の穿刺試行・動脈後壁穿通・大口径穿刺針の使用がリスクを高めます。臨床的には穿刺部位に触れる震えと聴こえる雑音として現れるとのこと。スリルですね。
エコーはカラードプラの3所見。供給動脈での低抵抗・高抵抗血流の混在パターン、流出静脈での動脈化高速血流波形、動静脈接合部での乱流高速血流スペクトル
小型・無症状の動静脈瘻は自然閉塞しやすいので経過観察が基本で、それ以外はエコーガイド下圧迫・血管内治療・外科的結紮が選択されるとのこと。といっても私経験ございません。

後腹膜血腫（Retroperitoneal Hemorrhage）

エコーでも「見えない」合併症。心臓カテーテル後の発生率は0.15〜0.5%と低いが、死亡率は6.6%と高い。リスク因子は抗凝固療法・高血圧・高位穿刺・大口径シース。ECMO症例ではたまに起きうる。普通の採血大腿動脈穿刺で見たことがあるのは1回のみ比較的少量で落ち着いたが、それを見てから「安易に鼠経部動脈採血」の怖さを啓蒙しております。

後腹膜血腫はほぼ例外なく、下腹壁動脈起始部付近つまり鼠経靭帯より頭側での動脈穿刺から生じます。骨盤骨折のFASTが陰性であることからも想像できますがエコーで診断できないことが多いです。一般にCTで「あれ、これ穿刺部血腫？」っと指摘されれる症例が多いと思う。

おわりに

けっこう手技先行型に実務から入る救急外来。
適応を言語化し、解剖を体で覚え、合併症を数字で知り、管理まで考えることが大切。
それがただ「刺せる」ではなく「使いこなす」ということにつながります。

参考文献

• Timsit JF, et al. N Engl J Med. 2012.
• Chun EJ. Ultrasonographic evaluation of complications related to transfemoral arterial procedures. Ultrasonography. 2018;37(2):164-173.
• Carleton S. The Anatomy of Femoral Vascular Access. Taming the SRU. 2018.
• O’Grady NP, et al. CDC / HICPAC Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. 2011 (updated 2017).
• Lamperti M, et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med. 2012.

プロローグ：薬より地味？されど、重要「透明な治療」

ICUにおける治療の主役は、昇圧薬、抗菌薬、ECMO、CRRT…。だがその影で、確実に患者のアウトカムに影響を与えている「透明な治療」がある。
──そう、栄養。

欧州（ESPEN 2023）、北米（ASPEN 2022）、そして日本（JCCNG 2024）といろいろあるけれど、読んでみて参考になるところを自分の勉強のためにも「ガイドラインを実践に落とし込むイメージでシェアします。

1. いつ始める？──早期栄養開始の目安は「48時間以内」

【実装のポイント💡】
「早期」って早ければいいのか？ここは前提があり“循環安定＋腸管の動き回復＋意識状態の把握”が整ってから、個別に判断する方がよい。つまり以下のような状況ではEN(経腸栄養)は慎重にすべし。

「ショック状態 or 高用量昇圧薬使用中」「腸管虚血・出血・穿孔のリスク」「誤嚥リスクが高い場合」

2. どれくらい入れる？──カロリーのステップアップ戦略

ESPEN・ASPEN・JCCNG 3者の共通見解：
「最初からフルスロットルはダメ。まずは控えめに、徐々に目標へ」
重症患者さんの急性期は侵襲により交感神経が緊張し、ストレスホルモンや炎症性サイトカインが分泌され、異化亢進がおこきる。つまり栄養が適切に使用できないので少なめに投与しないと過剰になっちゃう。

ではどう考えるか。第一に安静時エネルギー消費量＝REE（Resting Energy Expenditure）を考える。
Harris-Benedict式(やや古典)やMifflin-St Jeor式(肥満患者で優先される)などの計算式はあるがそこは計算ツール、成書に譲るとして、簡易法(性別、身長は無視)を覚えておこう。

●簡易法 REE ≒ 20〜25 kcal/kg/日 (肥満患者：理想体重または「調整体重」で計算)　
●調整体重 ＝ 理想体重 + 0.25 ×（実体重 − 理想体重）　※理想体重IBW＝22×身長²

例：40歳 男性 体重50kg 身長170cmの場合。
Harris-Benedict式＝1332.8kcal/day、Mifflin-St Jeor式＝1367.5kcal/day
簡易法＝1250〜1500kcal/day

例：40歳 男性 体重100kg 身長180cmの場合。
Harris-Benedict式＝2070.3kcal/day、Mifflin-St Jeor式＝1930kcal/day
簡易法＝1962〜2355kcal/day(理想体重71.3kg➡調整78.5kg)

よって、まあ簡易法で概ねOKですね。

【フェーズ別カロリー投与量まとめ】

3. タンパク質はどうする？

【実装のポイント💡】
●高代謝状態（例：熱傷、敗血症、ECMO、RRT中など）では1.5〜2.5 g/kg/日の高用量も考慮する。●腎障害やアシドーシスのリスクがありので日々の血中尿素・Cr・尿量でモニタリング。

4．その他の優先栄養素

入り口としてまず重要なカロリーとタンパク質。しかし、それだけでは不十分なわけで。
では、次に考えるべきは何か？
それは──微量元素、ビタミン、腸内細菌叢、免疫修飾因子など、目には見えにくいが、生体にとって“肝”となる栄養。

4.1. 微量元素とビタミン：「見えない欠乏」を見逃さない

ICUで見落とされやすい治療可能な異常。ICU患者は、出血・大量輸液・CRRT・栄養制限などの影響で、微量元素やビタミンの消耗・排泄が加速している。しかし、日常的に測定されないことも多く、「欠乏していても気づかれない」状況がある。自施設ではICU入室時に亜鉛などは最初に測っている。
微量元素(Zn、Cn、Seなど)はやはりメインどころのNa、K、P、Caより対応が遅れるので意識したいところです。
明確な推奨はないが、ICU入室時および14日ごとに亜鉛、セレンなどの微量元素を測定した値が予後と相関してたという研究も・・・
ESPENガイドラインでは重度のビタミンD欠乏患者に対して、入室後1週間以内に50万IUのビタミンD3を単回投与することが推奨(25-ヒドロキシビタミンD＜12.5 ng/mL (50 nmol/L)) 。
ビタミンCに関してはEVIDENCE UPDATE #03参照。

★計測の注意★
亜鉛：偽性低値・・・高CRP血症(高炎症)時、Znは肝内にシフト（acute phase反応）し、血中Zn低下➡実際の全体量は保たれていることも。偽性高値・・・検体の溶血によるZn流出

セレン：急性炎症時、セレン含有酵素（グルタチオンペルオキシダーゼ等）が消費・再合成されないため低下。
CRRT、輸液はZn, Se, VitD, 葉酸, ビタミンCなど多数が除去されるため実際の測定も低値。低Alb血症時、多くの元素、脂溶性ビタミンがAlbなどタンパクに結合しているため(Albが低いと)測定低値が生じる：Zn、Se、VitDいずれも。
肝障害・腸管不全では合成 or 吸収低下で事実セレン・VitD欠乏になりやすい。
よって高炎症、敗血症時は偽性低値となるものあるが偽性か否かは実臨床判断しにくい。CRRTや出血などロスが明白なら補充は積極的にするがよいか。

📖 参考文献：
Amrein K et al. Vitamin D deficiency and mortality in critically ill patients. NEJM 2014
Heyland DK et al. Trace element supplementation in critically ill patients. Crit Care Med 2021

4.2. プロバイオティクス・シンバイオティクス

ICU患者と腸内フローラの異常
抗菌薬、絶食、ストレスにより腸内細菌叢は病的優位に傾く。
これが腸管バリアの破綻 → 菌体成分の漏出 → 全身炎症を引き起こす。なので乳酸菌とかビフィズス菌とか入れたらいいじゃん！って本当か・・・
人工呼吸器患者のVAP予防・死亡率減少に関連というメタ文献もあれば、逆に有意差なしという”JAMA. 2021;326(11):1024-1033. doi:10.1001/jama.2021.13355”もある。

【実装のポイント💡】
●JCCNGではプロバイオティクスは菌種は検討していないが弱い推奨。オリゴ糖、食物繊維などプレバイオティクスと併用するシンバイオティクスは強い推奨。
●投与量：10⁹ CFU/day 以上が推奨ライン：5×10⁹ CFU/day効果閾値報告も・菌種は議論の余地はあるがミヤBMなら3－6錠で到達。海外の論文でよく使用される菌種(L. plantarum／L. rhamnosus／B. breveなど）は医薬品での採用はない模様。
●注意：重症膵炎・腸管穿孔・重症の腸粘膜障害・中心静脈カテ患者、免疫不全例では禁忌または慎重にという立ち位置もある。腸管虚血や菌血症のリスクがある。

4.3. 免疫栄養（Gln, Arg, ω-3脂肪酸など）

❌ 期待されつつ、否定された「免疫栄養」の代表格
特に注目されたのがグルタミン（Gln）補充。理論的には、腸粘膜や免疫細胞のエネルギー源として有用とされたけど…REDOXS trial（NEJM 2013）では、Glnを含む免疫栄養がかえって死亡率を上昇→ 敗血症・多臓器不全例では「有害」の可能性があるってことで。

【実装のポイント💡】
Glnは熱傷・術後免疫抑制例では議論の余地あり。だが、基本ICUのSepsis・MODSでは避けるべき。
→ 「Gln＝免疫によい」はもはや通用しない。
ω-3は混合脂肪製剤中に含有されていればOKレベル。積極的使用は根拠が薄い。

5. 静脈(PN) vs 経腸(EN)、どちらを選ぶ？

「腸が動かないからTPNしといて」とそんなに単純にPN(経静脈栄養)をするかというと疑問が残る。
現場では経腸栄養できないこともよくあるわけで、腸管に問題がある時や循環動態が安定しない時というのが代表例だけど、じゃあ一体どのタイミングでどこを気を付けて静脈栄養と経腸栄養を選択するかってのがここの論点。

5.1. 基本原則は「腸が使えるなら使う」

ESPEN 2023・ASPEN 2022・JCCNG 2024いずれのガイドラインでも原則は一致。
今更感のある知見だけど再度確認しつつ、ちょっと僕の不勉強を感じた項目。

僕の中で「腸が使えるなら経腸（EN）一択」という強いドグマがあったんだけど、近年は「ENが常にPNより優れている」とは言えないという流れがある。

腸は単なる吸収臓器ではなく、バリア機能・免疫調整・菌叢維持など多くの役割を担っており、使わなければ廃用（gut failure）につながりから、あくまで「優先的に腸を使おう」姿勢は重要。
循環不安定、昇圧剤高用量時などは特に腸管虚血リスクは高まるので慎重に。それでも「trophic feeding（極少量EN）」という概念もあり、現在は施設により判断が違いそう。
外傷や膵炎など初期ENが難しい症例で静脈栄養が有効なケースもあるので病態を把握して考えたい。

5.2. 静脈栄養の適応──“仕方なく”が正しい

では、静脈栄養はいつ使うべきか？
3〜7日以上EN困難が予測される場合はPN併用を検討！

適応の代表例（ESPEN Practical Guideline 2023 より）

5.3. 合併症「静脈栄養は、あまりよくない？理由」

静脈栄養の導入するデメリットは大きく２つ「栄養が非生理的(直接的、急すぎ)で反応しちゃう」「中心静脈カテーテル(CVC)挿入」と考えると分かりよい。後者はもとより重症患者管理に挿入しているかもしれないので追加のデメリットにはならない場合もある。
以下、主な合併症とその予防策。

【高血糖・インスリン過多】血糖の上昇がダイレクトなのでPN中の糖質量に注意。頻回の血糖測定と適切なインスリン調整が必要になってしまう。糖質は3–4 g/kg/日以内かな。
【再栄養症候群】低P・低K・低Mgに注意。特に低栄養状態からの急速な栄養導入では特に注意。

病態機序から理解するRefeeding syndrome(リフィーディング症候群)

リフィーディング症候群 (Refeeding syndrome)。簡単に言うと「飢餓(低栄養)状態の人に急な栄養投与を行ったら、体液、電解質のバランスが崩れて重篤な合併症をきたすという病態」です。低栄養患者の最大で48%に報告される病態で致死的な例もあります。見逃し現金の病態を把握しリスクに気づき治療できるようにしていきましょう！！！

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2021.12.08

【肝障害・胆汁うっ滞】グルコース過剰、脂肪製剤などから脂肪肝や肝炎様反応が出ちゃうことも。もちろん微量元素不足も肝障害要素に。
【カテーテル関連血流感染（CRBSI）】CVC管理の徹底、無菌操作、栄養バッグの取り扱い管理を厳格に。

まとめ

ICUでの栄養戦略。超基本的なことではあるが、いつ、どれだけの栄養をどのように投与するかをまとめてみた。

次回は実際にどのように経管栄養剤や輸液を選択しているか(施設設定や個人の好みはあろうが)をシェアして僕自身の見直しをしようと思います。栄養のモニタリングに関してとガイドラインの日本人体格へのアダプトに関しても考えてみたい。

📚 引用ガイドライン・参考文献

• ESPEN Practical Guideline 2023: Clinical Nutrition in the ICU
• ASPEN Critical Care Guidelines 2022
• JCCNG 日本集中治療医学会栄養ガイドライン 2024
• Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019.

中心静脈カテーテル挿入【第1章：適応・禁忌〜解剖と前準備】

CVC挿入の適応・禁忌から部位別の解剖、生体リスク、感染予防策まで──研修医・救急医のための“安全手技”の第一歩。

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2025.05.25

中心静脈カテーテル挿入【第２章：手技編 セリジンガー法＆超音波】

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の基本手技を徹底解説。セリジンガー法のステップ、超音波ガイド下での穿刺・ガイドワイヤー挿入・合併症予防のコツを救急医の視点から図解付きで紹介します。

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2025.05.30

1．カテーテル関連感染（CLABSI）予防 ──「ゼロは幻想」ではなく「設計」の問題

中心静脈カテーテル（CVC）の挿入後における重大な合併症、それが(中心静脈)カテーテル関連血流感染症（CRBSI/CLABSI）。
ICUにおける医療関連感染の中でも患者の生命予後・入院期間・医療費に与えるインパクトが最大とされ、避けられる感染とされる。
2023年のJECCM（Journal of Emergency and Critical Care Medicine）ガイドラインは、CLABSIの予防を“テクニック”ではなく“システム”で制御せよと再定義^【1】。

１.1 「セントラルライン・バンドル」の中核要素

CLABSI予防の核、それがセンターライン・バンドル。以下の5項目が、CDCおよびWHOの推奨に基づく標準セット：

🔍 補足：これらは単独で機能するのではなく、“同時にすべてを守る”ことでCLABSI発生率が10分の1になることが複数のRCTで示されています^【2】。

１.2 抗菌コーティングカテーテル：誰に使うか？

私の確認した限りでは日本では薬事は通ったものがあったが現在は販売中止というのが現状。

抗菌コーティングCVC（chlorhexidine/silver sulfadiazineなど）は、米CDC・IDSAの2011年版ガイドラインでは「留置が長期化する可能性がある場合」「感染リスクが高い患者」に推奨されます。ただし、コストと効果のバランス、耐性菌リスクも踏まえ選択が必要。

少しテーマとはずれるが埋め込み型ポートで銀系無機抗菌仕様のもの、クロルヘキシジンゲル/スポンジの刺入部ドレッシングは存在しており使用している施設もあるかもしれない(私も、以前働いていた施設では使用していた)。

１.3 留置期間と交換タイミング

特に“日々の確認と記録”が感染予防の鍵であり、毎朝回診時に「このCVは今日必要か？」と問う文化がCLABSIゼロにつながる。

2．合併症とその予防・対応

中心静脈カテーテルの合併症は、機械的・感染・血栓の3カテゴリに大別される。

２.1 機械的合併症：穿刺から固定まで

穿刺後の出血斑、低酸素、心電図異常は見逃さず、常に「あえて疑う」視点を持つ。

２.2 感染性合併症：前述

２.3 血栓性合併症：忘れられがち。

• 内頚・鎖骨下での無症候性血栓は約10–20%に上るとされる。
  カテが太い・長い・硬い場合にリスク増。
• 血栓→狭窄→血流低下→CLABSIリスク上昇、という負のスパイラル。

予防の要点：最小限の外径・最短距離で設計。高リスク症例（がん、凝固亢進）では必要に応じ血流評価・D-dimer測定を。

💡Tip：穿刺部痛、片側頸部の浮腫、カテーテルからの“流れの悪さ”が3徴。

３．場面別アルゴリズム

A. 穿刺時に鮮紅色の拍動性血が出た

→ 即抜去せず、針先を残してエコー確認。明らかに動脈なら血管外科コンサルト or 圧迫止血へ。

B. 挿入後、SpO₂低下・呼吸苦出現

→ 気胸疑い。即時エコーまたはポータブルX線（胸膜間距離の消失を確認）。

C. 発熱・バイタル不安定化

→ カテ関連感染を疑い、2セットの血培＋カテチップ培養をセットで提出。感染源精査＋新ルート確保→抜去が原則。

D. 抜去時に抵抗あり

→ カテ先端の癒着 or 血栓の可能性。無理な牽引は絶対に避ける。深呼吸・体位調整で再試行、それでも困難なら血管外科と相談。

４．小児・特殊症例──“小さな身体”に“確かな手技”を

中心静脈カテーテルの知識・技術は、成人を前提に構築されてる。しかし、実臨床では体重5kg未満の乳児から、抗凝固中のECMO患者まで、多様な条件でCVC挿入を求められる。
では“サイズも条件も違う”患者群に対してどう安全に対応するか？？？

４.1 小児症例：大きさだけでなく、“生理と許容量”が違う

【解剖と生理】
血管は浅く細く、虚脱しやすい（特に脱水時）静脈壁が薄く穿刺時に“破裂”しやすい。
心房は狭小で、ワイヤーやカテ先端の迷入によるPVCや心タンポナーデのリスク増大

【サイズ選定】

【実践ポイント】
プローブはリニア（6–13MHz）か高周波マイクロコンベックスで描出
目的血管の内径の1/3以下：3Fr ≒ 1mm ≒ 18G、4.5Fr ≒ 15G
挿入の長さ：100cm以下の場合は(身長/10)-1cm、100cm以上の場合(身長/10)-2cｍ
トレンドレンブルグ位＋鎮静下で穿刺することで“虚脱防止”
ECMO／CRRT：流量確保のため 7–9 Fr（内径 0.23–0.30 cm）以上を検討。
注意：血管外にワイヤーを進めるとすぐに皮下血腫が生じ、穿刺不能に陥る。ガイドワイヤー挿入は最も慎重に。

「Expert consensus-based clinical practice guidelines: management of intravascular catheters in the ICU」（Ann Intensive Care 2020;10:118, PMCID PMC7477021）など改変

４.2 抗凝固状態：刺す前から出血戦略

• INR >2.0 / APTT >50秒 / Plt <50,000は高リスク
• 出血コントロールできる穿刺部位（RIJ＞FV＞SCV）を選ぶ
• 凝固補正は「可能な範囲で」迅速に

💊 具体的対応策

４.3 ECMO・カニュレーション併用例

• ECMOカニューレと“競合しない部位”に挿入
• 脱血・送血ラインと交差すると圧波形干渉や薬剤分布不均等が起きる
• CVP計測や薬剤投与の信頼性が低下する可能性に注意

Tips：挿入部位の工夫

• VA ECMO：右内頚と右大腿が使用中 → 左内頚 or 鎖骨下で独立ライン確保
• VV ECMO：両大腿が閉鎖 → 頸部を第一選択

🧠 補足：CVカテがECMO脱血ラインに近いと、静注薬の全量がECMO回路へ吸引され、全身循環に乗らない事例も報告あり^【4】。

5．挿入後管理と抜去 ─「帰るまでが遠足、抜くまでがCVC」

CVCは「入れた時点で終わり」ではないです。むしろ、挿入後にどれだけ丁寧に管理できるかが、感染や血栓といった合併症の発生を大きく左右します。

また、抜去の判断を誤ると、不要な感染リスクの延長や、抜去時の合併症（空気塞栓、断裂）を引き起こすことがあります。

5.1 カテーテル先端位置の確認

X線確認のポイント

5.2 日常管理のポイント

① ドレッシング管理

• 透明フィルムで穿刺部が常に視認可能な状態に(出血がる際などはガーゼも可能であるが一時的に)
• コストパ次第であるがクロルヘキシジン(CHG)含有スポンジ or ゲルも推奨される(Timsit et al. JAMA 2009, Cochrane 2015)。
• 交換はガーゼの場合48時間以内ごと、滲出・剥離あれば即時交換。透明フィルムやCHG含有タイプは7日ごとが目安。

② ルーメン使用記録・ロック

• 使用するルーメンは用途を固定（昇圧・輸液など）
• 使用後は生食でflash→ロック剤（ヘパリン or 生食）注入
• 免疫抑制状態や多剤耐性菌によるCRBSI既往がある場合は抗菌薬＋抗凝固薬（例：バンコマイシン＋ヘパリン）をルーメン内に封入。

5.3 抜去の判断と手順

抜去判断

• 不要なCVCは1日でも早く抜くことが最大の感染予防
• 以下の場合は即抜去検討：
  • 発熱・血培陽性（CLABSI疑い）。
    Differential Time to Positivity：同時に採取したCVCルーメンからの血培 vs 末梢静脈からの血培⇨この2者の陽性になるまでの時間差→ CVCの方が2時間以上早ければ、CRBSIの可能性が高い。
  • 挿入部位の発赤・疼痛・滲出液
  • CV使用目的が消失した場合

抜去手技と注意点

1. 患者をTrendelenburg位（頭低位）に
   └ 空気塞栓防止
2. 吸気停止(最吸気時)のタイミングで静かに抜去
   └理論上呼気終末で抜去できれば最も良いが、実臨床では「呼気終末」と言っても、患者が本当に“呼気終末で静止”できるとは限らず、逆に「抜こうとした瞬間に思わず吸ってしまった」ということが最大のリスク＝空気塞栓の主因に⇨最吸気で息を止めさせる方が合理的かなと私は思う。
   人工呼吸器の場合は吸気時が陽圧であり、PEEPもあるので基本安全に抜けるだろう。
3. 2分以上の圧迫止血＋気密ドレッシング貼付
   └ 出血・皮下血腫・空気吸引防止

🧠 Tip：抜去直後に呼吸苦・SpO₂低下があれば空気塞栓を強く疑う。100%酸素投与＋左側臥位＋頭低位へ。

6．教育と品質改善 ──「上手くなる」から「仕組みを変える」へ

中心静脈カテーテル（CVC）の挿入は「術者の腕次第」。
しかーし、求められるのは“個人技術の習得”に加え、“再現性のある安全体制”の構築。教育の質がそのまま患者の安全性に直結する！

６.1 シミュレーション教育の導入

• 穿刺トレーナー、エコーファントム、ワイヤー挿入シミュレータなどの活用が有効
• ベッドサイド実習の前に、最低3症例の模擬経験を積むのが理想
• 「何が見えて、どう動かしたか」をログ記録＋振り返りする仕組みが重要

💡 補足：JSAやACPガイドラインでも、CVC教育におけるハンズオンシミュレーションの必須化が提唱されています^【5】。

６.2 チェックリスト・ログ・ピアレビュー

• 標準手技のチェックリストを使用し、合併症発生要因の“見える化”を行う
• 手技記録に「術前プラン・体位・合併症の有無・抜去時評価」などを残す
• 相互評価をネガティブな指摘でなく「改善と振り返りの文化」に昇華させる

📌 Tip：「カテが刺さった」で記録を終わらせず、“抜くまで”の質も可視化する視点が重要。

CVC三部作　おわり

第1章では「刺してよい人」と「刺してはいけない場面」を。
第2章では一本の針とワイヤーに宿る、繊細な技術と思考の軌跡を。
そして第3章で、“刺したあとの責任”を勉強しながら記載しております。

おそらく医師や看護師であれば誰しもかかわるCVC挿入。出来たらかっこいい。それだけではない。患者さんの安全のためここまで考えることがあるのかCVC。自戒の念もこめて若手の先生の一助になりますように。

しかし、分量多くて草。。。

📚 参照文献

1. Liu C, et al. Clinical practice guidelines for central venous catheter management. J Emerg Crit Care Med. 2023;7:14.
2. Maki DG, et al. Comparative efficacy of chlorhexidine, povidone-iodine, and alcohol for preventing infection. Lancet. 2001;357:2072–5.
3. Raad I, Hanna H, et al. Impact of routine replacement of central venous catheters. Ann Intern Med. 2003;139:315–23.
4. 日本麻酔科学会（JSA）. 安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のためのプラクティカルガイド. 2017.
5. 日本麻酔科学会. CVC教育における標準化と評価システム構築. https://anesth.or.jp
6. JCQHC. 中心静脈カテーテル挿入・管理時の安全ガイドライン. 2020年.
7. O’Grady NP, Alexander M, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):e162–93.
8. Froehlich CD, et al. Central Venous Catheter Training: Simulation Improves Success. Pediatrics. 2011;127(3):e776–e782.
9. Raad I, Hanna H. Prevention of Catheter-Related Bloodstream Infections. Ann Intern Med. 2002;136(11):834–44.
10. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348(12):1123–33.
11. Walker G, et al. Central venous access in neonates and children. Br J Anaesth. 2018;120(4):556–66.

ある救急医

中心静脈カテーテル挿入【第1章：適応・禁忌〜解剖と前準備】

CVC挿入の適応・禁忌から部位別の解剖、生体リスク、感染予防策まで──研修医・救急医のための“安全手技”の第一歩。

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2025.05.25

1. 手技総論──セリジンガー法

なぜ「段取り」と「感触」が命を分けるのか？

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の大部分は、セルジンガー法（Seldinger technique）によって行わわれてる。この方法は、針での穿刺→ワイヤー挿入→ダイレーター拡張→カテ挿入という流れで、安全かつ汎用性もあり、世界中で標準手技として用いられている。
注：血管などの前壁・後壁共に貫通する手技ではない。

しかし、「何となく通った」では合併症のリスクが！
ガイドワイヤーの違和感、皮下トンネルでの“軌道逸脱”、血管損傷や迷入──これらはすべて “段取り”と“手の感触”で防げるはず！
本章では、超音波を起点とする5段階構造で解説します。

ステップ１：超音波プリスキャン

エコーでのプリスキャン、各種メルクマール確認はとても重要。

うっ血性心不全、頭蓋内圧亢進症、呼吸不全を除き、Trendelenburg体位を検討し、穿刺する体位でエコーを行う。穿刺するに重要な条件は「非虚脱・内径6 mm以上・深度1〜2 cm・動脈と明瞭に分離」である。Sweep and Swingで短軸、長軸。
エコーガイド下が主流の現在では「血管が描出しやすいところを穿刺」となりがちである。透明な穴開きドレープ(シーツ)がほぼほぼなので問題ないと思うけど、エコーのみを見過ぎて、思ったより末梢側を穿刺していたり、中枢側を穿刺していたりしないようにどこをエコーで見ているのかメルクマールも確認しておく(概ねの穿刺位置に目印をつけておくこともいいだろう、私はつけてないけど)。

ステップ２：穿刺（長軸穿刺 or 短軸穿刺）

穿刺においては基本、エコーガイド下となる。
「In-plane法(平行法・長軸穿刺)：針の全長が見え、貫通を避けられやすいが、難易度高め」と「Out-of-plane法(交差法・短軸穿刺)：軌道が見えないが、穿刺点の直上を狙いやすい」がある。
実際はちゃんと練習して交差法で穿刺位置確認し穿刺して、平行法で見ながら穿刺したり工夫するが成功のカギかと思う。どちらがいいとあまりこだわらずするのがよいと思う。

●針の皮膚への刺入針角度は「15〜30°が推奨（深さにより調整）」とされているが僕は45度くらいで考えている。その角度はおおむね問題ない角度であり、かつ１:１:√2(≒1.4)が使えるってだけで深い意味はないけど。プリスキャンで深さを確認しているので例えば内頸で深さ1cmのとこに血管があるとすれば、「血管前壁の目標穿通部より手前1cmから45度で刺入してすると1.4cmくらい針が刺さったところで血液が返ってくる（Flash back）はずだ」とを意識できる。思ったより深いとこまで穿刺しても血液が返ってこない場合など変だと思えたらそれは針先をエコーで見失っている可能性が高い。エコー描出至上主義(手技)ではなく、あくまで解剖や理論で合わなくなった穿刺はエコー描出含め早めに状況を確認しなおす必要がある。

●「エコープローべと穿刺針の角度は浅い方がいい」と書かれている文献もあるけど、僕的には微妙。穿刺部とプローベ位置は近い方がいいが、角度は垂直(90度)が良いと思っている。

ステップ３：ガイドワイヤー挿入：確認すべき5つのポイント

【① 抵抗なく入るか？】
ガイドワイヤーは、静脈内に沿って「スルスルと」進むのが基本。
「穿刺角度が悪く血管壁に当たっている」「穿刺ミス or 血管破綻で血管外に逸脱」「ワイヤーが血栓や狭窄に当たっている」血管穿孔・メディア損傷・心タンポナーデのリスク！
👉初動で引っかかる場合は、角度・深度・穿刺位置を再評価。

【② 全長が入る前に“ストップ”をかけるか？】
一般的なガイドワイヤーの長さは 45〜60cm、うち15〜20cm程度の挿入で十分。
PVC（心室期外収縮）や心タンポナーデ、ワイヤー断裂のリスク。
👉長くても20cmを目安に“ストップ”。

【③ 超音波でワイヤーが静脈内に見えるか？】
挿入後すぐにエコーで確認すれば、位置の誤認や血管外逸脱を即座に排除できる。
👉短軸 or 長軸で「白く光るエコー反射線」が血管内に描出されればOK。

【④ 動かすとプローブ下で動くか？（スネークサイン）】
ワイヤーを前後に動かしたとき、エコー下で静脈内で“うねる”ように動く像（スネークサイン）が見えると、位置の確証が強まる。キンク‐kink‐しているかどうかも確認できる。
👉動かしても動かない or エコー下で動きが見えない＝血管外逸脱の可能性あり。

【⑤ PVC（心室刺激）を認めないか？】
ワイヤーが右心房〜右心室に迷入すると、心内膜刺激によりPVCが出現。
👉直ちにワイヤーを5〜10cm引き戻す。PVCが収まれば問題なし、それでも続くならRA迷入 or 他合併症を疑う。★モニタリング中に同期音を出しておくとわかりよい。

ステップ４：ダイレーションとカテーテル挿入

ダイレーターは一気に挿入せず、1.5–2cmでストップし、やや回転しながら抜去を複数回するとよい。
エイヤ！と深くすると危ないことがある。特に左内頚動脈の場合、無名静脈らへんを穿破して胸腔に到達するリスクがある。
挿入時は皮膚のテンション良くなるようにカウンターをかけると挿入しやすい。
血管壁の裂創を防ぐには「ワイヤーの方向に沿って拡張」。おかしいなと思ったらガイドワイヤーが動くかどうか確認する。

ステップ５：固定位置の確認

Zoneは後述するが、大まかな体格次第であるが右内頸静脈(喉ぼとけの高さ穿刺)から13cm(図：黄-赤)くらいでZone B、左内頸静脈だと＋3cm(16cm)でZone BのイメージなのでZone BよりのAをイメージしている私は17cm(図：緑-青)くらいになるかなと思う。

基本、レントゲンでの位置確認がスタンダード。
これは、カテーテルの走行と留置の深さを確認し、内頚/鎖骨下静脈からの穿刺時合併症である気胸や血胸を確認する意味合いがある。

では「CVCの先端の位置はどこが良いのか？」
一般的には図のzone Bがよいとされる。
理由は心膜翻転部の上端が胸部単純 X 線写真で推察するに気管分岐部以下であるからである。血管がカテーテル関連で傷ついた場合心タンポナーデになるリスクは下がる。
右内頸(鎖骨下)静脈アプローチ➡zone B

左内頸(鎖骨下)静脈アプローチここは少しcontroversial。
zone Bは下手したら壁と垂直気味に接するので直接接触での血管障害のリスクが強まる。
zone AはCVC先端で血管が万が一障害されると心嚢穿通(心タンポ)の位置。血管に平行になりやすい。
zone Cは血栓での閉塞のリスクや循環作動薬の効果が安定しない可能性がある。
大腿静脈➡40-50cmで横隔膜レベル

2. 部位別＋テクニック詳細

CVC挿入は適切な血管を、安全に、合併症なく、理想的な先端位置に留置することがゴール。
そのためには各部位の解剖・超音波所見・針先コントロールのコツをシェアします。経験ベースな話にもなりますがお許しを。

2-1. 内頚静脈（Rt-IJV/Lt-IJV）：王道のアプローチ、されど奥深し

【解剖】
内頚静脈は、頸動脈の外側、胸鎖乳突筋の間隙、鎖骨上レベルに存在します。
特に右内頚静脈（Rt-IJV）は上大静脈（SVC）までのルートが直線的で、挿入もX線確認も容易。一方、左内頚静脈（Lt-IJV）は左腕頭静脈を経由するため、カテーテルの蛇行や誤留置のリスクがわずかに高くなり、推奨度は下がる。
👉 穿刺時は、胸鎖乳突筋を避ける or 薄いところを選ぶのが基本戦略。

【エコー描出のコツ】
in-plane法（長軸）：針の全長がエコー画面に表示される。進入角の調整が可視化される分、習熟が必要。
out-of-plane法（短軸）：短軸で血管の真上を狙う。初心者向けで視覚的にはシンプルだが、針先の位置と深度がズレやすい。
☝どちらを選ぶにせよ、「エコーだけを信じるな、解剖を考えろ」が鉄則。
→ 穿刺前に プリスキャンで静脈までの深さ（例：「この角度なら2cmで血管に入るはず」）をあらかじめ確認することで、深穿刺による動脈誤穿刺を防ぎます。

【❗誤穿刺リスク回避のポイント】

• 頭部回旋は15度以下に。頸動脈と静脈が重なりやすくなる角度を避ける。
• Trendelenburg体位＋Valsalvaで内頚静脈を拡張し、穿刺を容易に。
• Dopplerで血流パターン確認（動脈＝連続波、静脈＝呼吸性変動）。
• 血液色 or 血ガスで確定。赤いから動脈とも限らない！

2-2. 鎖骨下静脈（SCV）：感染リスクは最小、でも気胸の注意 ➡ 玄人向け

【解剖】
鎖骨下静脈は、鎖骨の内側1/3〜中間1/3の裏側、第1肋骨の前上面に沿って走行。
つまり、鎖骨と並走しつつ、肋骨が“肺尖から守る盾”となっている構造です。
➡ 長期留置が必要な症例や、PICCが使えない状況でしばしば選択されます。

【エコー描出と穿刺のポイント】
鎖骨が邪魔して短軸ビューでは描出困難なことも多い。
プローブを傾け、鎖骨を“越える斜視ビュー”で狙う。

【❗誤穿刺リスク回避のポイント】

• 穿刺角度は10°で浅く、なんだったら皮膚に着くくらい。鎖骨に針を沿わせて滑らせるイメージ。
• 陽圧換気中は気胸リスクが上昇するため、吸気停止中に穿刺する。むしろ、穿刺部位の再検討。
• CLABSI発生率は他部位より低い、気胸発生率は6.6%に達するとの報告あり。
  ➡ 手技の安全性と熟練度により選択すべきアプローチ。

2-3. 大腿静脈（FV）：緊急時の味方だが、感染管理に要注意

【解剖】
鼠径靱帯直下、大腿動脈の内側すぐがターゲット。
CPA（心肺停止）やショック時など、「まずライン！」という場面で最速で取れるアクセスです。

【エコー描出のポイント】

丸く押しつぶせる方が静脈（弾力あり）、つぶれないのが動脈。血管を軽く圧迫して“やや潰れた黒い円”を狙うと、穿刺成功率UP。

【要注意ポイント】

• DVT（深部静脈血栓症）との鑑別をDopplerで事前確認。
• 同側の下肢を使ったCTや血管評価が制限される可能性あり。
• 感染リスクが高く、留置は最小限＆最短で。

📌 エビデンス補足：FVからのCVC留置は他部位の約3倍のCLABSIリスクがあるとの報告。
→ 安定後にはRt-IJVまたはSCVへの入れ替えが推奨されます。

2-4. 特殊ライン（PICC / トンネル型 / 埋め込み型ポート）

中心静脈カテーテル（CVC）の代表格は内頚静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈だが、状況や目的によっては“特殊ライン”と呼ばれる別経路の選択肢がある。
特に長期管理や在宅医療、がん化学療法などでは、PICC・トンネル型・埋め込み型ポートの出番だ。

これらは単なる「代替手段」ではなく、患者のQOLと医療安全を両立させるための戦略的ツール。本章では、それぞれの特徴と選択の勘所を深掘りしていく。

1. PICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル）

PICCは、前腕や上腕から穿刺し、上腕静脈 → 鎖骨下静脈 → 上大静脈（SVC）へと達するカテーテル。Seldinger法に準じてベッドサイドで挿入でき、肺尖を穿刺するリスクがないため、気胸の心配がないのが最大の利点。

長期抗菌薬治療や在宅静脈栄養（TPN）、がん化学療法の中期治療に最適で、在宅導入や退院支援との親和性が高い。穿刺点が遠位である分、カテーテル先端の走行がやや長くなるが、エコー＋透視で先端を「SVC下端」に位置させれば内頚ルートと同様の機能を持たせることが可能だ。

注意点はカテーテルの“細さ”と“曲がりやすさ”。
血流量が多い薬剤（造影剤、高濃度カテコラミン）や複数投与ラインが必要な状況では、PICCでは対応しきれないこともある。しかしながら、感染リスクが比較的低く、反復的穿刺を回避できる点で患者・医療者双方にとってメリットは大きい。

2. トンネル型カテーテル（Hickmanなど）

トンネル型CVCは、皮膚表面から少し離れた部位に穿刺し、皮下に“トンネル”を作ってカテーテルを通す構造を持つ。
途中に設けられた「カフ（Dacron cuff）」が皮下で固定され、細菌の進入を物理的に防ぐという感染対策としての構造的利点がある。

適応となるのは、長期間のがん化学療法、造血幹細胞移植、透析といった高頻度アクセス×長期使用の場面。特にHickmanカテーテルは、複数ルーメン構造を持つものも多く、併用療法が多いがん治療では非常に重宝される。

一方で、トンネル形成には小手術が必要であり、手技的負担・術後管理もそれなりに伴う。
感染リスクはPICCよりさらに低下するが、皮膚にカテーテルが出ているため、日常生活への制限（シャワー、衣類など）は一定程度残る。

3. 埋め込み型ポート（Port-A-Cath）

Portは、皮膚の下に完全に埋め込まれた小さなリザーバー（ポート）と、SVCへつながるカテーテルから成る構造。使用時には専用の針（ヒューバー針）で皮膚越しに穿刺し、ポートを介して薬剤を投与する。

最大のメリットは、完全埋没式＝外見上目立たず、美容的制限もなく、入浴や運動も可能な点。
長期間にわたり、反復的に静脈アクセスが必要な患者（抗がん剤の多回投与、在宅での持続薬剤投与など）にとって、精神的・身体的QOLが大きく向上する。

また、感染リスクが最も低いという研究結果も多く、特に免疫抑制中の患者や小児には積極的に検討される。ただし、埋め込み時と抜去時には手術が必要。また非使用期間でも定期的なヘパリンロックが必要であり、管理の専門性は高い。

🔍 比較：3つの特殊ラインの“機能 × リスク × 生活への影響”

以上、セリジンガー法＆超音波ガイド下での中心静脈カテーテル挿入【第2章：手技編】をお届けしました。基本の解剖から穿刺・ルート確保まで、現場で“すぐ使える”視点でまとめてみました。

次回【第3章：合併症とトラブルシューティング編】では、
合併症の予防と初期対応、固定や管理のTipsまで一気に駆け抜けます。
「入れる」だけで終わらせない、CVCの“その後”に備えましょう。

次章も、ぜひお楽しみに。

中心静脈カテーテル【第3章：管理と感染症】

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2025.06.04

📚 主要参考文献一覧

1. StatPearls: Central Venous Catheter Insertion
   • 概要: 中心静脈カテーテル挿入の適応、禁忌、手技、合併症、管理に関する包括的な解説。
   • リンク: NCBI
2. Ultrasound-guided Central Venous Catheter Placement – Critical Care (2017)
   • 概要: 超音波ガイド下でのCVC挿入に関する最新のエビデンスと臨床実践への推奨事項。
   • リンク: BioMed Central
3. 名古屋大学医学部附属病院 中心静脈カテーテル挿入マニュアル
   • 概要: 日本の医療現場におけるCVC挿入の実践的なガイドライン。穿刺部位の選択や手技の注意点を詳細に解説。
   • リンク: 日本骨髄バンク
4. Ultrasound-guided Central Venous Catheter Placement: First Things First
   • 概要: 超音波ガイド下でのCVC挿入における基本的な原則と技術的な注意点を解説。
   • リンク: PMC
5. 日本臨床麻酔学会誌: 中心静脈カテーテル挿入マニュアル
   • 概要: 日本の麻酔科医向けに作成されたCVC挿入のマニュアル。手技の標準化と安全性向上を目的とした内容。
   • リンク: J-STAGE

ある救急医

1. 適応と禁忌 ―「とりあえず入れる」はもう卒業。

中心静脈カテーテル（CVC）の挿入において、「どの患者に・どんな目的で・どこに入れるのか」という適応判断は、手技の巧拙以上に重要。CVCは侵襲的かつハイリスクな手技であり、適応を誤れば「必要のない侵襲」「CLABSI」「動脈損傷」などのリスクが待っている。

1.1 中心静脈カテーテルの主要な適応

以下に示すのは、日本麻酔科学会・StatPearls 総説・Critical Care review に基づく実臨床での適応 👇

💡CVラインが「なぜ必要なのか」「末梢ルートで代替できないか？」を問うことが、最初の“患者安全”。

🔍 補足：CVPモニタリングは推奨グレードが下がっており、CVP値単独の信頼性は低い（GRADE 低）とされている ^【3】。

1.2 禁忌事項と穿刺部位の選択基準

【絶対的禁忌】
局所感染（穿刺部位の蜂窩織炎）、明らかな血栓症。
上記くらいでCVCの「絶対的禁忌」は少ないですが、以下のような“穿刺部位ごとの注意点と相対禁忌”は押さえておくことが重要。

【相対的禁忌】
出血傾向（INR > 3、Plt < 20k）、穿刺部位直上の腫瘤・血腫、エコーで静脈虚脱し穿刺不能と判断される場合

📚 引用文献一覧

1. 日本麻酔科学会. 安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のためのプラクティカルガイド. 2017. PDF
2. Keisuke Sato et al. Central venous catheter insertion: Review of recent evidence. J Infect Chemother. 2021;27(5):760–6. PubMed PMID: 33742573
3. Pronovost PJ et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Crit Care Med. 2017;45(6):e495–e521. DOI: 10.1186/s13054-017-1814-y
4. StatPearls. Central Venous Catheter Insertion [Internet]. NCBI Bookshelf. 2023. Link
5. 名古屋大学附属病院. 中心静脈カテーテル挿入マニュアル. PDF
6. Liu C et al. Clinical practice guidelines for the management of central venous catheter in critically ill patients. J Emerg Crit Care Med. 2023;7:14. PDF

2. 解剖と穿刺部位の選択 ―「合併症リスクが少ない静脈を選ぶ」

CVC挿入の次の一歩は「どの静脈に入れるか？」。これは“合併症発生率”に直結する重大な決定。StatPearlsやCritical Care誌、国内のJSAプラクティカルガイドはいずれも、「解剖と生理をふまえた部位選択が予後を左右する」と繰り返し述べている ^【1-4】。

2.1 基礎解剖（イメージを描けるか）

① 右内頚静脈（RIJ: Right Internal Jugular）

• 特徴：頸動脈の外側を走行。直径が太く、体表から浅く位置する。
• メリット：エコーガイド下での可視化が極めて良好。穿刺成功率・合併症リスクが最も低い。
• デメリット：頸動脈穿刺リスクあり。血腫が気道閉塞を来す可能性。

🔍 補足：右内頚（RIJ）は左より走行が一直線で心房に入りやすく、カテーテル先端が理想的な位置（SVC–RA junction）に置きやすい^【3】。

② 鎖骨下静脈（SCV: Subclavian Vein）

• 特徴：鎖骨下を通る静脈。胸膜と近接しており、超音波でも描出が難しい。
• メリット：外見上目立たず、長期留置でも脱落が少ない。穿刺部位が動きにくく清潔が保ちやすい。
• デメリット：気胸のリスクが最も高い。特に陽圧換気中やCOPD患者では致命的。

📚 文献補足：StatPearlsではSCV穿刺における気胸発生率を「最大6.6%」とし、エコー未使用では特に注意^【1】。

③ 大腿静脈（FV: Femoral Vein）

• 特徴：鼡径靭帯直下、動脈の内側に走行。エコー描出が容易で緊急時にも使いやすい。
• メリット：体位・呼吸の影響を受けにくく、穿刺しやすい。
• デメリット：感染リスクが最も高い（CLABSI率 3倍）、脱落・閉塞も多い。

📚 文献補足：米CDC/IDSAガイドライン（2017年）は「可能であればFVを回避せよ」と明言。特に長期留置が想定される場合、感染リスクから第一選択にはしない^【2】。

2.2 どこに入れるか迷ったとき穿刺部位の選び方：比較表

📚 引用文献一覧

1. StatPearls – Central Venous Catheter Insertion
   　超音波描出性、合併症頻度、部位ごとの安全性について網羅的。特にSCVにおける気胸リスクを詳細に記載（最大6.6%）
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557798/
2. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections – Crit Care Med 2017
   　CLABSIの部位別発生率、感染バンドル推奨、FVのリスク明記。CDC・IDSA連名　https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1814-y
3. JSA プラクティカルガイド（日本麻酔科学会）2017年版
   　RIJ推奨理由、右内頚の直線性と静脈径、解剖図解あり　https://anesth.or.jp/files/pdf/JSA_CV_practical_guide_2017.pdf
4. Liu et al. JECCM 2023 – Clinical practice guideline for CVC in critical care
   　部位ごとの臨床的選択基準を明文化。RIJ first、FVは必要最小限に、PICCの推奨条件など具体的　https://cdn.amegroups.cn/journals/aoj/files/journals/32/articles/4357/public/4357-PB19-2879-R7.pdf

3．前準備と感染予防

なぜ“準備”で勝負が決まるのか？

CVC関連感染は、医療関連感染の中でも予防可能性が高いって言われている。患者安全推進協議会（JCQHC）やCDCガイドラインは挿入時の感染対策を「ケアバンドル」として標準化し、特に“無菌操作”の徹底と人的ミスの削減が重要としている^{【1, 2】}。

3.1 マキシマルバリアプリコーションとは？

マキシマルバリア（MBP）とは、“手術室レベルの無菌環境”を挿入時に実現するための具体的対策で、以下5点を実施することを推奨^【1】

📌 根拠：米CDCガイドラインでは、MBP未使用で挿入した場合、CLABSIリスクが2–4倍に上昇することが示されています^【2】。

日本ではここは守られてるだろう。たぶん。

3.2 皮膚消毒剤の選択：クロルヘキシジンアルコール vs ポビドンヨード

近年のメタアナリシスでは、クロルヘキシジンアルコール(CHG)がポビドンヨードに比べ、CLABSI発生率を有意に抑制することが示されてる^【3】。特に：

• 消毒後の乾燥時間（>30秒）を守ること
• 「内外スパイラルで2往復以上」を原則とすること

が感染率低下に直結する。

3.3 装着物・備品一覧

3.4 チェックリスト導入のすすめ

JCQHCの「中心静脈カテーテル挿入時チェックリスト」：実際の多施設調査で合併症発生率を有意に低下させたことが報告されている^【1】：

• 患者情報・適応確認
• 血小板・凝固状態チェック
• MBP・無菌確認
• 穿刺部位確認とマーク
• 術後確認：X線・ドレッシング・サイン記入

🔍 補足：チェックリストの有効性は「内容」よりも「使い方」に依存する。記録のためのチェックではなく、声に出して“読み上げる文化”を導入せよ！

🧠ある救急医の頭ん中

なんやかんやでクロルヘキシジンアルコール何ですかね。ポビドンヨード使っているところ多いですが。MBPはしてますよね。

📚 引用文献一覧

1. 患者安全推進協議会. 中心静脈カテーテル挿入時チェックリスト. 2020年. PDF
2. O’Grady NP, Alexander M, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):e162-e193.
3. Maiwald M, Chan ESY. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. Antimicrob Resist Infect Control. 2012;1:22.

✅ セクション末チェックリスト

• 適応・禁忌の再確認は済んだか？
• マキシマルバリアプリコーションが整っているか？
• CHGでの消毒を乾燥時間込みで実施したか？
• 使用機材を事前に確認・展開したか？
• チェックリストを読み上げ、確認者を明示したか？

“なぜ挿すか”が定まれば、次は“どう挿すか”。
次回はセリディンガー法と超音波ガイド下CVC手技の「鉄板ステップ」を、解剖とエビデンスで紐解きます。

中心静脈カテーテル挿入【第２章：手技編 セリジンガー法＆超音波】

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の基本手技を徹底解説。セリジンガー法のステップ、超音波ガイド下での穿刺・ガイドワイヤー挿入・合併症予防のコツを救急医の視点から図解付きで紹介します。

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2025.05.30

0. 導入 ― 中央ラインは「誰でも挿せる」時代？いいえ、「挿せる＋安全が必須」の時代です

救急外来やICUでは、中心静脈カテーテル（CVC）は酸素投与や気管挿管と並ぶ“ライフライン”の一つ。高濃度カリウムの迅速投与、昇圧薬の持続投与、大量輸血―これらを安全に行うには、末梢ルートでは不十分になる場面が少なくない。
しかし「刺さったから終わり」ではなく、正確な適応判断・合併症の予防・抜去まで一気通貫でマネジメントする力こそ、急性期医師、看護師に求められるコアスキル。
国内外の報告によれば、CVC関連血流感染（CLABSI/CRBSI）はなお ICU の院内感染の最大因子であり、患者死亡率・入院期間・医療費を顕著に押し上げています ☞NCBI　☞日本麻酔科学会。

日本麻酔科学会が示す「プラクティカルガイド」は、無菌環境の徹底や超音波ガイド下穿刺の標準化を強く推奨し、シミュレーション教育を必須項目として掲げてる。
さらに JCQHC（患者安全推進協議会）はチェックリストの活用を明文化し、エラーを“人の注意力”ではなく“システム”で潰す設計思想を打ち出しました。

一方、海外レビューは“US first, wire second”の六段階アルゴリズムを推奨し、胸腔損傷や動脈誤穿刺は 90 %以上削減可能と報告しています。

つまり、エビデンスは「精度」と「安全」を同時に高められることを示しています。本シリーズでは、

1. 適応と禁忌を瞬時に見抜く判断フレーム
2. セリディンガー法＆超音波ガイド下の手技
3. CLABSI/CRBSI ゼロを目指す感染制御バンドル
   合併症を“診断”ではなく“予防”するアプローチ
   小児・ECMO・PICC など特殊症例の勘所

を、ガイドラインと現場ナレッジを“統合”した形で解説します。
図解・動画リンク・チェックリスト完備の“再読に耐える備忘録”として、ERでもスマホ片手に即復習できる構成を目指してみました。分量は多いかなW

読後ゴール

• 挿入前 30 秒で“サイト・カテ種・長さ”を言語化できる。
• エコー画像を 1 枚見た瞬間に“刺入角度と深さ”を決められる。
• カテ挿入後の X 線で「先端がズレている」ことに 5 秒で気付ける。
• CLABSI 率をゼロに近づけるプロトコールを自施設で実装できる。

さあ、“刺せて当たり前”の先へ――安全と質を両立する CVC マスターへの道を、一章ずつ歩んでいきましょう。

中心静脈カテーテル挿入【第1章：適応・禁忌〜解剖と前準備】

CVC挿入の適応・禁忌から部位別の解剖、生体リスク、感染予防策まで──研修医・救急医のための“安全手技”の第一歩。

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2025.05.25

中心静脈カテーテル挿入【第２章：手技編 セリジンガー法＆超音波】

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の基本手技を徹底解説。セリジンガー法のステップ、超音波ガイド下での穿刺・ガイドワイヤー挿入・合併症予防のコツを救急医の視点から図解付きで紹介します。

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2025.05.30

中心静脈カテーテル【第3章：管理と感染症】

【本シリーズ】適応と禁忌を瞬時に見抜く判断フレーム＋準備セリジンガー法＆超音波ガイド下の手技CLABSI/CRBSI ゼロを目指す感染制御バ... 続きを読む

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2025.06.04

おまけの【実践パール】

1. 「刺す前に目的を3秒で言語化せよ」

CVCは侵襲的。適応を言葉にできない時点で、それは“不要な手技”かもしれない。
（参考：JSA Practical Guide 2017）

2. 「エコーは穿刺よりプリスキャンが本番」

針を刺す前にメルクマールと解剖を視診、エコーで特定し、角度と深さを決める。戦略8割、実行2割。
（参考：BioMed Central 2017, StatPearls）

3. 「内頚で迷ったら“黒くてつぶれる方”を刺せ」

超音波で確認。頸動脈はつぶれず、拍動が強い。静脈はつぶれる。外側に静脈。基本だが命綱。
（参考：Ultrasound Review, StatPearls）

4. 「穿刺時に一瞬“ビヨッ”と戻るのは動脈」

細く速く、拍動性が強く赤ければ動脈。静脈は戻りがゆっくり。
（参考：McGee DC et al. NEJM 2003）

5. 「ワイヤーが動かない＝“壁に当たってる””kinkしている”と疑え」

無理に進めない。血管を突き破るリスク大。（参考：StatPearls）

6. 「鎖骨下は刺す角度でが命」

気胸のリスクが高い部位。針は鎖骨に沿わせるように浅く。（参考：BioMed Central 2017）

7. 「大腿は使っても、居座らせるな」

感染率が他部位の3倍。緊急用で、状態安定後はRIJやSCVへ切替。（参考：CDC Guidelines 2011）

8. 「感染は“運”じゃない、“時間”と“触れた回数”」

ドレッシングの剥離、ルーメン使用回数、留置日数のすべてがリスク。
（参考：CLABSI対策バンドル, JECCM 2023）

9. 「ロック剤の効果より、パージの丁寧さ」

“流れ”を残すパージの方が、血栓・感染の予防に効くことが多い。
（参考：Goossens GA. Nursing Research and Practice 2015）

10. 「CVPは“数字”でなく“波形と変化”を読むもの」

絶対値はあてにならない。脱水？圧迫？波形から背景を読み解く技量が問われる。
（参考：Marik PE. Chest 2008）

11. 「抗菌コーティングは魔法ではない」

使いどころが大事。長期留置・感染リスク高い症例限定で。
（参考：CDC Guidelines 2011）

12. 「CVカテを使い回すと、必ず“誰かが泣く”」

“とりあえず残しておく”が感染・血栓・誤用の温床に。（現場経験・臨床合併症から）

13. 「シリンジ接続時に“airを感じ”がしたら、即シール確認」

接続の緩みやクランプ開放が空気塞栓につながることもある。
（参考：JCQHC チェックリスト 2020）

14. 「CV先端は右房に“入らない”ことが重要」

右房まで入ると不整脈や心タンポナーデのリスクが高くなる。SVC止まりが原則。
（参考：BMC 2017, JSA Practical Guide）

15. 「PVCが出たら“心臓に触れている証拠”」

ワイヤーやカテが心房内に迷入している可能性。すぐに位置調整。（参考：StatPearls）

16. 「小児では1mmのズレが“致命傷”になる」

体格が小さく、構造も脆弱。成人の“誤差”が致命的になる。
（参考：Walker G et al. Br J Anaesth 2018）

17. 「穿刺抵抗が変わったら、1mmでも引いてから再確認」

“スッと”入っていたものが途中で止まったとき、それは危険信号。

18. 「CVを抜くときは“頭を下げ、息を吐け”」

空気塞栓予防の基本。Trendelenburg位＋呼気時抜去を徹底。
（参考：CDC Guidelines 2011）

19. 「固定は“美観”ではなく、“感染制御”である」

ズレない・濡れない・蒸れない固定がドレッシング感染を防ぐ。
（参考：CLABSI Bundle, CDC）

20. 「ログがない手技は、“経験”にならない」

自分の失敗や成功を記録してはじめて、技術は“再現性”を持つ。
（参考：JSA 教育指針）

21. 「1人の上手さより、チーム全員の安全文化」

誰かだけができる状況では、事故は必ず起きる。仕組み化が命を守る。
（参考：WHO Patient Safety 2009）

22. 「ピアレビューは“ダメ出し”ではなく“未来出し”」

技術の点検は、“改善の種”を見つけるために行うもの。

23. 「CheckはToDoでなく、“予防のアクション”」

チェックボックスを埋めるだけではなく、リスクを潰す行動に意味がある。
（参考：JCQHC チェックリスト）

24. 「シミュレーターで笑えても、現場では笑えない」

安全に“失敗できる場”での準備が、現場での事故を防ぐ。
（参考：Froehlich CD et al. Pediatrics 2011）

25. 「“あれ？何か変”が最も貴重なサイン」

直感的な違和感は経験の蓄積。軽視せず止まる判断を。

26. 「“CVあるから安心”が最も危険」

“ある”こと自体は安全ではない。適切に“使える”ことが重要。

27. 「感染サインがなくても、“15日目のCVは疑え”」

感染は無症状から始まる。期間が長くなるほどリスクは上がる。
（参考：CDC, BMC 2017）

28. 「CVのベストポジションは“入れた人”より“現場の皆”が知っている」

先端位置や使用状況は、時間とともに変化する。チームで追うべし。
（マルチディシプリナリー管理より）

29. 「技術の先に“人間がいる”ことを忘れるな」

手技の成功ではなく、“その先の患者”を見つめる視点が本質。

30. 「CVCは“器用さ”ではなく、“誠実さ”の技術である」

細かな作法の積み重ねこそが、安全なCV管理につながる。

【はじめに】なぜ透析か？

中毒の緊急現場に立つと、「この症状、血中濃度がわからないけれど、本当に透析が必要か？」と迷う瞬間が必ず訪れます。
透析（血液浄化療法）を考えるのは、
①自然排泄では追いつかず臓器障害が急速に進行するリスクがある場合
②血中から毒物を強制的に除去して生命予後を改善できる可能性がある場合
この二つが重なるときです。

たとえるなら、心停止目前のボートから海に投げ出されている患者さんを救い出すようなもので、時間との勝負になります。

透析適応を考えるべき薬物

血液浄化が効果的な中毒薬には共通する特徴があります。

• 分子量が小さい（≲500 Da）(透析膜を移動しやすい)
• 水溶性が高い（脂溶性が低い）
• 血漿タンパク結合率が低い (蛋白と結合すると透析膜を通過しにくい)
• 分布容積（Vd）が小さい（≲1L/kg） (=組織に移行せず血中にいる)
• 血漿濃度が高い(血液の中にいないと除去できない)

これらを満たす代表的な薬物は以下です：

【C】カルバマゼピン（痙攣・昏睡）、カフェイン
【A】抗けいれん薬：フェニトイン、フェノバルビタール、バルプロ酸（血中濃度＞850μg/mL or 臓器障害あり）、アセトアミノフェン（重症例・NAC無効例）
【T】テオフィリン（血中濃度≧40 mg/L または中枢神経症状）
【M】メタノール
【E】エチレングリコール
【A】アスピリン/サリチル酸塩（血中濃度≧100 mg/dL または重篤症状）
【L】リチウム（意識レベル低下、痙攣、致死的不整脈、慢性中毒または腎機能障害＋血中濃度≧4.0 mEq/L、リチウム濃度＞5mEq/L）

👉 つまり、アルコール、リチウム、サリチル酸、バルプロ酸、テオフィリンは、覚えておきたいトップファイブです。

※リチウム中毒：もともと内服している患者が多く急性のリチウム中毒より慢性中毒として考える。
・リチウム内服は尿の濃縮障害が起きるので多飲多尿→中毒、ADL低下→多飲できず脱水必発→禁忌がない限り、輸液は積極的に行う→排泄を最大にすることが推奨
・活性炭にも吸着されない（リチウム以外の内服があれば投与考慮OK）
Brian S. Decker, et al. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and
Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 875-87.

血中濃度が測れない場合──何で判断するか？

症状の重症度と推定内服量から適応を推測します。以下、症状・量ベースでの目安：

メタノール／エチレングリコール：代謝性アシドーシス（AG↑）、視覚障害、腎不全兆候、摂取量 > 0.2 g/kg　
リチウム：錯乱～昏睡、不整脈、腎不全、慢性内服例で > 4.0 mEq/L 相当の中毒
サリチル酸：高度代謝性アシドーシス＋呼吸性アルカローシス、耳鳴り・錯乱・肺水腫、摂取量 > 150 mg/kg
バルプロ酸：意識障害、血中アンモニア↑、肝不全兆候、摂取量 > 200 mg/kg
テオフィリン：振戦・頻脈・けいれん・嘔吐・下痢、摂取量 > 15 mg/kg

※これらはあくまで目安ですが、現場での「勘」を数値化するために非常に有用です。

透析開始の“ゴーサイン”

実際にいつ透析を始めるかは悩ましいところですが、次のいずれかに当てはまれば、血中濃度を待たずに動くべきです。

1. 重篤な代謝性アシドーシス が進行
2. 腎不全兆候（尿量減少・高K血症）が顕在化
3. 意識障害 が悪化傾向
4. 致死量近い摂取 が明らか

こうしたサインを見逃さず、透析開始の判断を早めることが患者さんを救うカギとなります。

なお、“血中濃度を待たずに透析を始める” べき中毒もあります。（例：重度エチレングリコール中毒、リチウムの慢性中毒など）

血液浄化方法の選択

透析と一口に言っても、HD（血液透析）、CHDF（持続的血液濾過透析）、DHP/HA（直接血液灌流：全血‐吸着）など、複数の選択肢があります。基本は HD単独 を第一選択とし、下記のように併用を考えます。

• HD 単独：迅速に低分子毒物を除去
• HD ＋ DHP/HA：HDで除去しきれない脂溶性・中分子毒物や、エンドトキシン／サイトカイン吸着に併用
• CHDF：血行動態不安定例の代替
• PA（血漿吸着）：高蛋白結合毒素や免疫複合体の除去（主に自己免疫疾患や凝固異常症例で検討）

たとえば、カルバマゼピン中毒では「HD+DHP」が文献的にも有効とされていますし、敗血症性ショックでのPMX-DHP（ポリミキシンBカラム）のエンドトキシン吸着療法も実臨床での使用経験が豊富です。
DHP/HAはアスピリン、テオフィリン/カフェイン、抗けいれん薬（フェニトイン、フェノバルビタール）くらいで考慮かと思います。パラコートに早期のDHP/HAも考慮されるが吸収されきってからしてもほぼ意味がないと言われます。

→ 多くの急性中毒ではHD単独またはHD＋DHPが基本です。

【まとめ】

●CAT MEAL の七大毒物をまず覚えよう。
（CAT MEAL:カルバマゼピン・抗痙攣薬・テオフィリン・メタノール・エチレングリコール・サリチル酸・リチウム）

●血中濃度が測れないときは、症状＋推定内服量で適応を推測。

●代謝性アシドーシス、腎不全、意識障害悪化 は透析のゴーサイン。

●まず血液透析、必要なら血液灌流併用。

「毒物は待ってくれない」――有効な血液浄化を、迷わず、迅速に選択できるよう、このフレームワークを活用してみてください。

【はじめに】−「鼻血」を、侮るな、恐れるな

鼻出血は、約60%の人が生涯で経験し、医療機関受診が必要となるのはそのうち約6%とされる。ほとんどは軽症であり自然止血するが、場合によっては呼吸障害や循環不全に至る重篤な病態を呈することがある。 救急外来において、鼻出血患者への初期対応を適切に行うことは、患者の転帰を左右するのみならず、無用な耳鼻科紹介・入院コストの低減にもつながる。本稿では、エビデンスを基盤に、鼻出血の診断とマネジメントについて論じる。

【疫学と病因】

鼻出血は二峰性分布を示し、10歳以下と45-65歳にピークがある。
10歳以下は鼻糞を深追いしたい年頃である故か？
発症要因には冬季の乾燥、上気道感染症、アレルギー性鼻炎などが挙げられる。

鼻出血の約90%は前方出血（Kiesselbach部位）であり、比較的軽症に留まる。一方、後方出血（蝶口蓋動脈後枝など）は重篤化しやすく、視認・止血が困難である。特に高血圧、心疾患、慢性肝疾患、腎疾患の既往がある患者や、抗血小板薬・抗凝固薬使用中の患者では注意が必要である。また、フォンウィルブランド病やHHT（遺伝性出血性毛細血管拡張症）などの出血性素因を有する患者にも注意が必要である。

【初期評価：何を見逃してはいけないか】

まず、気道、呼吸、循環（ABC）の安定性を確認する。鼻血患者の最大のリスクは気道閉塞と循環不全であり、特に誤嚥による呼吸不全には迅速に対応する必要がある。

続いて、危険サインを見逃さないことが重要である。両側鼻孔からの出血(後方から他方の出血が回り込み両側に見えていることが多いが)、咽頭後壁からの持続的流血、明らかな出血素因の存在、顔面骨折や頭部外傷の既往、反復する片側性鼻出血などがあれば、後方出血や腫瘍性病変を強く疑うべきである。

【鼻出血のマネジメント戦略】

初期対応は、患者を座位にして前傾姿勢をとらせ、鼻翼（小鼻）を15分間圧迫することから始める。これにより多くの鼻出血は止血可能であり、成功すれば基本的には帰宅可能である。ただし、再発予防のために自己圧迫指導を徹底することが重要である。

もし出血が続く場合には、ボスミン・キシロカイン混合液(3000～5000倍)に浸したガーゼを鼻腔前部に挿入し、圧迫止血を試みる。ガーゼは軟膏をつけておくと刺激が少なくて良い。
軽度の前方出血で出血点が同定できれば、硝酸銀による化学焼灼も併用できる。

出血点が明らかでない持続出血あるいは後方出血が疑われる場合には、吸収性パッキング材（スポンゼル®、サージセル®）や膨張式パッキング（Rapid Rhino®）の使用、foleyカテーテルによる後方パッキングを検討し、迅速な耳鼻咽喉科コンサルトを考慮する。

【後方出血・難治例への対応】

後方出血が疑われる場合、またはパッキング後も出血が持続する場合、高度な全身合併症(抗血小板薬、抗凝固薬もリスク)を有する場合には、入院加療が検討される。また鼻副鼻腔腫瘍、鼻中隔湾曲症、鼻科手術術後、顔面外傷に起因する鼻出血は難治性となる事が多い。

このような症例では、血管塞栓術（interventional radiology）または外科的動脈結紮（蝶口蓋動脈結紮術）といった積極的介入法が選択肢となる。近年のデータでは、いずれの方法も成功率90%以上とされており、患者背景や施設のリソースに応じた適切な選択が求められる。現場感覚ではというとできればIVRはしたくないという本音もある。理由は頭頚部のIVRにおいては脳梗塞などの合併症がつきものであるからである。。。

【再出血リスクとフォローアップ】

ガーゼパッキングで止血した例では、出血点を直接処置した場合に比べて再出血率が約4倍高いことが報告されている。なので可能な限り出血点の同定とピンポイント止血を目指したい。

鼻腔前方からの出血の場合、止血処置後、1時間程度再出血なければ帰宅し安静を指示する。前述のリスク因子があり再出血リスクの高そうな患者に対してもパッキングした状態で十分な止血が得られている場合は帰宅可能である。どちらの場合も24~48時間以内に耳鼻科受診が必要である。ガーゼパッキングした場合はブドウ球菌またはレンサ球菌の外毒素によって起こされるTSSに注意が必要で、フォローアップでパッキングを取り外す必要がある(実はTSSは副鼻腔炎の術後パッキングがほとんどで単純の鼻出血パッキングでのTSSはあまり報告されていないのでルーチンでの抗菌薬投与は不要とはされている。私は1日処方していることもある。)。

【まとめ − 鼻血患者＠ERで大切なこと】

鼻血患者に対しては、まずABCの安定を最優先に確認することが基本である。出血点を可能な限り特定し、視認止血を徹底することが、再出血リスクを低減する鍵となる。無闇なパッキングに頼るのではなく、薬剤併用と目視確認を基本に据え、対応困難例では早期に専門医との連携を図るべきである。そして、鼻血の背景に潜む全身疾患を常に念頭に置くことが、救急医に求められる重要な姿勢である。

「たかが鼻血」ではない。その裏には、命に関わるリスクと、医師としての責任がある。

救急医こそ、鼻血のプロフェッショナルであれ。

【参考文献】

1. 藤さやかほか. 鼻出血症例の再出血リスクの検討. 日耳鼻 119:1117-1126, 2016.
2. Harrison Alter, Daniel G Deschler, Allan B Wolfson. Approach to the adult with epistaxis. UpToDate, 2009.
3. Tunkel DE, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2020;162(1S):S1–S38.
4. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:511-518.
5. Send T, Bertlich M, et al. Etiology, Management, and Outcome of Pediatric Epistaxis. Pediatr Emerg Care. 2019.