あの夜の患者のこと

救急外来に20年以上立ち続けると、忘れられない夜もある。
深夜0時過ぎ。68歳の男性が「めまいがする」と歩いて来院した。バイタルは安定、「日中、暑いところで作業した」という発言がある。当直の研修医が「熱中症でしょう」と判断し、点滴を行って帰宅させようとした場面に、私は立ち会っていた。

できレジ

先生、熱中症っぽいエピソードもあり、嘔吐と軽い頭痛があったけど点滴で改善しています。歩行も問題なしです。血液検査も特に明らかな異常なしなんで帰宅させようと思います。

まにまに

（歩けるなら大丈夫かな。）めまいに関しては？画像検査とか？

できレジ

ふわふわするとは言っています。眼振はないように思いますし、神経症状も特記ありません。昨日の先生の講義でめまい単独主訴でルーチンの頭部CTのご利益は頻度的にもないし、するならMRI。そこまでする根拠もないし、歩行は可能です。

まにまに

（講義の効果あり！良かった。）よし。帰宅させよう。。。

帰宅説明のため患者のもとに向かうと、座位から立位になる瞬間、男性は手すりを強く握った。「大丈夫になりました」と言いながら、少しふらつく。「ちょっと頭が重いですね」。

——症状は急に出ましたか？

「はい。夜にテレビを見て寝ようとした時に」

その言葉で私のなかで何かが引っかかった。

まにまに

大丈夫かもしれないが、頭部CTだけとっておこう。

小脳出血だった。

このエピソードはそれ以来、私のめまい講義に「めまい患者にルーチンのCTは不要」と明言しつつも毎年登場する。
「歩いてきた」「バイタル安定」「熱中症エピソードで改善傾向」——その情報が脳に「大丈夫だろう」というショートカットを踏ませた。あの夜、私自身もそのショートカットを踏みかけていた。

ではなぜ、こういう思考が起きるのか。

「大丈夫だろう」という思考の正体

医療現場における「大丈夫だろう」は、単なる楽観主義ではない。これは認知心理学が「ヒューリスティクス」と呼ぶ、脳の省エネ機能の産物。

ダニエル・カーネマンが『ファスト&スロー』で書いているように、またはクロスケリー（NEJM, 2013）のデュアルプロセス理論で整理されているように人間の思考、臨床推論には二つのモードがある。
「システム1」は速くて直感的（医師では直観が近い）、「システム2」は遅くて分析的。
救急外来という時間的・認知的負荷の高い環境では、私たちは常にシステム1に引っ張られる。これ自体は悪いことではないし、経験を通じて磨かれたシステム1は、多くの場面で正しい判断を高速で下す強力な武器になる。 PubMed Central

しかし、問題が生じるのは二つの場面だ。それは
システム1が「パターンマッチング」を誤ったときと
経験が乏しい初学者（研修医、新人スタッフ）がシステム２を不十分な知識で行使したとき。

アンカリングバイアス：最初の情報に引っ張られる
確証バイアス：決めた後に都合よく情報収集する

夏に「熱中症」という情報が一度アンカーとして設定されると、その後の情報収集はそのアンカーを補強する方向にバイアスされる。「屋外作業、水分とっていなかった、嘔気、軽度の頭痛、歩ける、点滴で改善なら帰宅可能」という判断の連鎖が、脳内で勝手に走り始め、「突然発症、頭痛、ふらつき、いつもと違う」は軽視される ScienceDirect

利用可能性ヒューリスティクス：思い出しやすいものを過大評価する

「歩行可めまい＝小脳出血」という連想が浮かばなければ、その可能性を検討すら始めない。夏にERで働いていると山盛り熱中症疑いの症例は経験するが、若手のうちは致死的疾患のパターンが「引き出し」に格納されていない。ベテランでさえ頻度から夏の屋外作業＋嘔気＋めまい＝熱中症に帰着しやすい。だからこそ、経験にのみ依存した判断は危険というわけです。

早期閉鎖：最初の診断で思考が止まる

「熱中症によるめまい感」という診断に一度到達すると「その診断が外れたら何が考えられるか？」という問いを脳が立てなくなる。これが早期閉鎖であり、救急・集中治療領域における最も危険な認知エラーの一つである。Kellogg School of Management

数字で現実を示しておく。救急外来での診断エラーは初診患者の0.6〜12%に発生し、そのうち96%のケースに一つ以上の認知的要因が関与している （Kunitomo et al., BMC Emergency Medicine, 2022）。
日本の救急医387名を対象にした調査では、経験された認知バイアスは過信（22.5%）、確証バイアス（21.2%）、利用可能性ヒューリスティクス（12.4%）、アンカリングバイアス（11.4%）の順に多かった。
これは他人事ではない。

ベテランが密かに使っている「逆算思考」の技術

先述の通り救急外来での迂闊な「大丈夫だろう」はポジティブな経験やアンカーで導き出した鑑別で診断を出し、以降考えないように省エネするという人間の脳の構造より起きる。
それにあらがうには
ベテラン医師はシステム1で進めつつ3～4割はシステム2を働かせるがよい（経験は「パターンマッチングの速度と精度」を上げる一方で、「自分の判断を疑う意欲」を下げる）。
初学者なるべくシステム2で網羅的に診察していくのがよい。

それと患者の顔を見た瞬間から、私は意識的にある問いを自分に向けている。

「患者の命が今夜危ぶまれるとしたら、何が原因か？」

これが「最悪からの逆算思考」。
意外とERで最初に教わることであるが未だに気を抜くとこの思考がうまくできない。
まず最悪の結末を具体的に想定し、その最悪を否定するための証拠を積み上げていく。
「ま、大丈夫だろう」が「良性仮説を最初に立てて、悪性仮説は後で考える」のに対し、
逆算思考は「悪性仮説を最初に立てて、それを否定できるかどうかを考える」こととなる。

この思考法はまだ失敗していない段階で「なぜ失敗したか」を問うことで、失敗のシナリオを事前に想起することができる。

ついでに言うとこの思考は20年の間にすっかり私の思考に組み込まれてしまった。妻には「このペシミスト(悲観論者)め。なんでそんなに悪く考えるの？」と呆れられるくらいに。

実践的フレームワーク：「Worst First」の5ステップ

Step 1：致死的鑑別疾患のリストを「先に」作る

初期評価の段階で「この主訴で死亡しうる疾患は何か」を意識的に列挙する。

私が若いころ手放さなかった亀田ERマニュアル（葛西猛先生）には、緊急性の高い疾患とcommonな疾患が並列で列挙されていた。当たり前に見えて、これが重要だ。脳は徹底的にさぼり症で、慣れるまで意識しないとこのステップは自然にはできない。

「そもそも考えなかった」という思考の空白は、リストを作る習慣だけで消える。

Step 2：除外のための「最小限の証拠」を決める

致死的疾患をリストアップしたら、次に「それぞれを除外するために何が必要か」を考える。

小脳出血の除外なら——問診（突然発症か？）、歩行試験、指鼻指試験、そしてCT。どのように除外するかは状況によって異なるが「何もしなくていい」という答えにはならない。

重要なのは、「除外に足る証拠を示せているか」という問いを、自分の診断ロジックに明示的に組み込むことだ。人の脳はさぼり症である。どんな人でも省エネ思考の引力はすべからく牙をむく。「大丈夫そうだから帰宅」ではなく、「◯◯を否定したから帰宅可能と判断した」と言語化する。この「何となく引っかかる」≒不安≒「除外の証拠」を言語化できないというところをクリアしていく

Step 3：「gut feeling」を証拠として扱う

gut feelingを「特定の根拠は欠くものの、悪い結末を懸念する不安感——ここに何かおかしなことがある」と定義し、臨床推論における第三のトラックとして位置づけている研究がある。

アネット・オルセンらの研究が示すように、経験豊富な臨床家の直感（僕は徳田先生の使われている直観という言葉がピンとくるが）はパターン認識の無意識化であり、表現できないが実在する信号だ。この「gut feeling」を根拠がないから無視するのは誤りだと知っておくのは助けになる。
月刊保団連2022年09月号_16-21_特集徳田氏

「何かおかしい」と感じたら、それを再考のスイッチにすること。
帰宅させる前に「なぜ自分は引っかかっているのか」を言語化しようとすること。
言語化できなくても、「引っかかっている」という事実そのものを同僚や本人とシェアして行動すること。
これは直感(観)という情報を、正当に診断プロセスに組み込むStepです。 British Journal of General Practice

Step 4：「もし間違っていたら」の安全網を設計する

診断に至ったとき、「この判断が誤りだった場合、何が起こるか」を一度考える。

「肺炎として外来治療を選択した場合、もし菌血症だったら？ もし免疫抑制状態を見逃していたら？ もし自宅環境が劣悪で内服管理できなかったら？」——この問いから「48時間以内の再診指示」「悪化サインの具体的な説明」「電話フォローアップ」という安全網が生まれる。これが大事。

Step 5：「帰宅許可」を能動的な判断として行う

「特に問題なさそうだから帰宅」は消去法的判断です。
逆に「◯◯と●●を除外し、△△の暫定診断バイタルが安定しており、フォローアップ体制が整っているため帰宅可能と判断した」は積極的な判断。
僕は研修医のとき前者のオンパレードであったが、今は研修医に「緊急性がないので帰宅、は記録として不十分。暫定診断とプランとセーフティーネットを書こう」と話している。

この未来予測の差が、後から自分の思考のどこに盲点があったかを正確に把握させてくれる。

「逆算思考」はチームで機能する

個人の思考を変えるだけでは足りない。救急・集中治療はチームで動く。

ある夜、ベテラン看護師が私に言った。「先生、この患者さん、なんか顔色が昨日と違う気がします」。バイタルは安定、検査値も変化なし。しかし私はその言葉でベッドサイドに向かった。腹部を再診すると、緊張した腹壁に気づいた。緊急造影CTで腸管壊死。緊急手術で命を救えた。

この経験が示すのは、看護師の観察が「最悪シナリオ」を発見するセンサーとして機能するという事実。研修医であり、自分であれ、患者の家族であれそのセンサーになりうる。

チームに逆算思考を実装するために必要なのは、次の2つ。
「何かおかしい」と感じたとき声を上げやすい心理的安全性を確保すること。「気のせいでした」で終わっても正しく評価すること。「呼んでくれてよかった、次も遠慮なく」——その一言がチーム全体のセンサー感度を高め続ける。
そして「不確かさを共有すること」をプロフェッショナリズムとして位置づけること。一人で完結することを美徳にしない文化が、スイスチーズの穴を埋めていく。

「過剰診療」との境界線

「それでは全員にCTを撮るのか」——うーん、もっともな問いだ。書きながら自分でもそう思ってきた。

逆算思考は「なんでも検査せよ」ではない。「致死的疾患を除外するために、何が最小限必要か」を問う考え方なんですね。検査前確率やクリニカルスコアや疾患頻度、リスク、CT検査の感度特異度の具体的数字を知っていること、それを適応すること。

逆算思考は、こうした臨床決定ツールや疾患頻度知識を「最悪を除外する戦略」として使う文脈を与えてくれる。「除外できない」と判断した場合でも、「入院」「24時間後の再診指示」「帰宅後の観察ポイントの詳細な説明」「家族へのアラーム症状の教育」という安全網の設計をする。

リスクを「ゼロにする」ことが目標ではなく、「リスクを認識した上で安全に管理する」ことがこの思考の肝なんです。

若い医師・若い看護師へ

今あなたが感じている「何かおかしい気がするけど根拠が言えない」という感覚と「大丈夫な気がするけど根拠が言えない」を、大切にしてほしい。経験と知識が不十分な今の段階で、それを感じるのは正常なことだ。そしてその感覚は、言語化する練習を積むほど、より鋭く・より使えるものになっていく。

「最悪からの逆算」という思考癖は、最初から自然にできるものではなくて意識的に練習するもの。症例を振り返るとき、「commonなシナリオと合わせて最悪のシナリオも最初に列挙できていたか」という問いを加えてみてほしい。
帰宅指示を出す前に「除外できたと言える根拠は何か」を一言カルテに書いてみてもいい。

そのひとつひとつの積み重ねが、数年後の「gut feeling」になる。
ベテランの直感（観）は、才能ではないと思う。
「最悪を繰り返し想定し、繰り返し除外してきた経験の集積」なのだと思っている。

副作用として家族からペシミストのレッテルを張られるのは玉に瑕(きず)だが。

おわりに

「最悪を想定すること」は悲観主義ではない。最悪を具体的に想定できる医師ほど、患者の前で穏やかに、落ち着いて振る舞える。なぜか？
それは「最悪の事態が起きたとしても、私はその準備をしている」という内的確信があるから。

患者は「大丈夫だろう」を期待して来るわけではない。「最悪の事態が見逃されることなく、適切に対処してもらえる」ことを信頼して、命を預けに来る。

その信頼に応えるために、私たちは「最悪」から考えてみるというのが大切なんです。

参考文献

1. Kunitomo K, et al. Cognitive biases encountered by physicians in the emergency room. BMC Emergency Medicine. 2022;22:148.
2. Croskerry P. From mindless to mindful practice—cognitive bias and clinical decision making. NEJM. 2013;368(26):2445–8.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78(8):775–80.
4. Nazerian P, et al. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score plus D-dimer for acute aortic syndromes: The ADvISED prospective multicenter study. Circulation. 2018;137(3):250–258.
5. Hartigan S, et al. Review of the basics of cognitive error in emergency medicine: still no easy answers. West J Emerg Med. 2020;21(1):125–131.
6. Vázquez-Costa M, Costa-Alcaraz AM. Premature diagnostic closure: an avoidable type of error. Rev Clin Esp. 2013;213(3):158–162.
7. Stolper E, et al. Gut feelings as a third track in general practitioners’ diagnostic reasoning. J Gen Intern Med. 2011;26(2):197–203.
8. Van Hoof TJ, et al. Predicting patient deterioration by nurse intuition: The development and validation of the NIPDS. Int J Nurs Stud. 2023.
9. Reason J. Human Error. Cambridge University Press; 1990.
10. O’Sullivan ED, Schofield SJ. Cognitive bias in clinical medicine. J R Coll Physicians Edinb. 2018;48(3):225–232.

序章｜厨房（チーム医療）の力学を再定義する

コンサルトは単なる「お願い電話」ではありません。
初療医はスーシェフ、専門医はエグゼクティブシェフ（シェフ）、症例は選び抜かれた食材。この三者が協働し、一皿（＝最善のアウトカム）を仕上げる、いわば“厨房連携”です。

スムーズな連携には「料理工程の準備」と「タイミング」が肝心。
たとえば欲しい食材が、必要な形に下処理されたうえでタイムリーに届く――それができてこそ、シェフは本来の腕を振るえるのです。

本記事では、救急外来や総合診療で初療を担う医師が、スーシェフとして専門医（シェフ）にコンサルトを届ける７ステップを、料理工程になぞらえて解説します。

STEP 1　食材を選ぶ（情報収集）

いいですか、スーシェフの皆さん。料理は、素材選びからすでに勝負が始まっているんですよ！
診断に必要な診療に必要になってくるもの、主訴・バイタル・既往歴・検査結果・社会背景はコンサルトにおける「食材」にあたります。
特に「シェフの好み」＝専門科や疾患ごとの重要所見（例：整形なら荷重可否、循環器なら心電図やトロポニンなど）がありますから、意識して収集しましょう。

また、「この食材は調味料がいるか？」「どの調理法が合うか？」と考えるように、どの専門科にどうマネジメントしてもらうかを想像しながら情報を揃えるのがスーシェフの仕事です。

情報を取り損ねた場合にもリカバーできるように「患者さんやその家族」が救急外来にいておいてもらうことも重要です
いつでも足りない食材（情報）が手に入るように「農家さん、漁師さん、卸売業者」がそこにいてくれるとありがたいですよね。そんなイメージ。

STEP 2　下ごしらえ（情報の整理）

では次に、揃えた食材をそのまま出すのでしょうか？いや、それではシェフが困ります。
コンサルトにおける“下ごしらえ”とは、主訴・バイタル・既往・社会背景・検査結果をした下ごしらえして、どう整理して並べて置いておくかです。
ここで重要なのが、「話す順番を自分の頭の中の順ではなく、相手が欲しい順に並べる」という意識です。また、スーシェフとして火入れ可能な項目（例：点滴、抗菌薬、疼痛コントロール、診察―検査結果を解釈するなど）は事前に済ませ、“下味付け”としてスーシェフ（初療医）の意見を一言添える(アセスメント・臨床推論)ことも忘れずに。この段階ではある程度診断とアセスメントがなされ、
➀自身で完結し帰宅いただく症例なのか
②外来followをお願いする症例なのか
③入院含め迷う症例なのか
④初療医としては入院をした方がいいと考える症例なのか
が決定してきます。(②)、③、④が基本コンサルト対象になるでしょう。

STEP 3　お客様の人数と腹ペコ具合（緊急か？/優先か？の評価）

お客様が多く、腹ペコの場合次第では下ごしらえしている準備がないかもしれません。
とっても腹ペコのお客が来た場合（例えばST上昇性心筋梗塞など）は下ごしらえからシェフ（専門医）を呼んで、スーシェフ（初療医）と共に料理開始（症例対応）です！
パッと見てクレーム（急変）を起こしやすい客を判断して対応が必要です。
また救急外来では患者さんや家族も疲弊します。その状況やかかりつけ度合いや疾患の専門性から疾患への介入を急がない場合も専門家が納得できる理由があれば相談することもあります。
患者さん、家族に優しい声かけとし初療医として説明をしてある程度安心した救急外来滞在時間を過ごせることも専門医が救急外来に診察に来た場合のスムーズさに直結するので重要事項です。

• バイタル・検査/身体所見・現病歴・スコアリングで「いま呼ぶ？あとで呼ぶ？」を判断。
• 迷ったら“救命”に寄せる。呼びすぎより遅らせる方がリスクは大きい。

STEP 4　シェフに声をかける（30～60秒）

声掛け＝コンサルテーション電話。ここでシェフ(専門医)へに相談です。

➀名乗る、ねぎらう：「スーシェフのDr.まにまにです。デザートの盛り付け中、失礼します。」
②診断と緊急度/優先度と依頼：「牛肉のパイ包み焼きが10分で焼きあがります。盛り付けをしていただき、お客さまに提供したいのでお願いします。」
③専門医からの質問：シェフより「前の料理出してどれくらいたってるの？あとソースは出来てるんだっけ？牛肉はフィレ肉だったよね？」など質問があればなるべく答えられるようにしておく。
④専門医が来るまでにすること確認：「私が行くまでにソース温めて、添える野菜を皿に盛りつけといて。」

例：➀呼吸器科医先生。救急科専攻医のDr. まにまに です。ブロンコ検査の合間にすみません。
②肺炎患者の相談良いでしょうか？62歳のADL自立の男性で、数日前からの発熱と咳嗽と呼吸苦で救急搬送され、Xray、CT検査で左に肺炎像があります。酸素投与がマスクで５L/分で必要そうです。原因は尿中抗原、低Na、Pなどからレジオネラ肺炎を疑っています。入院加療の是非に関して相談したいです。」
③＞(専)家族来てます？「はい。奥様が。」
＞抗菌薬は投与してますか？「当初各種培養を採ってセフトリアキソン1g投与しています。尿中抗原結果が判明してから追加していないのですが、レジオネラなのでレボフロかアジスロか追加しようと思いますがいかがでしょうか？」
＞じゃあ、アジスロマイシンでいきましょうか？呼吸状態的にも比較的重症でしょ？CURB65は？
「脱水と呼吸数と意識ももうろうとしてて、3点でしょうか。HCUかICUの手配しておきます。あとはなにかありますでしょうか？」
④＞病棟手配はその通りにお願いします。あと、LAMP法の検体と細菌検査室にレジオネラを疑っている旨を伝えて、培地を勘案して痰培養してほしいってお願いしといて。20分後にくらいに救外に行きますのでお願いします。

STEP 5　シェフ、来たる。仕上げ・盛り付け（専門医の決断）

シェフが到着したら、鍋は渡してもエプロンは脱がないのがスーシェフ。

• 対診＝同じ皿を一緒に仕上げる時間。お礼を言う。言われて嫌な人はいない。
  「なに？初療したんだからお礼言ってくれ？」それは専門医側の課題であり、関係ない。私たちは目の前の患者を診てくれる専門医に敬意を。
• 質問には即答できる準備を。
• 料理人も調理後のフライパンについたソースの残りを味見し、学びを技術を盗みます。
  ここがフィードバックや新しい知見を得るチャンス！
• “オーダーシートとカルテ”はレシピ帳、必ずリアルタイムで更新、追加オーダーや同意書取得、カルテ記載を手伝える余裕があればサポートを。

失敗例 ３連発 ―焦げる前に回避ください。

まとめ

さて、これであなたも立派な“スーシェフ”ですな。初めは包丁が震えるかもしれませんが、料理が焦げてしまう前に5ステップを思い出してください。

STEP１：食材（情報）を〝旬〟で揃え　
STEP2：下ごしらえ（整理）を丁寧にして
STEP3：お客の状態（緊急度）を見極め
STEP4：30秒でシェフを呼び
STEP5：盛り付け補助と敬意で場を温め

この５ステップをしっかりして行い最後には自身でセルフレビュー：次回活かす改善点を確認➡専門医からのフィードバック：不足情報や好評ポイントをもらい➡チーム共有：初療医間で「今週の良コンサルト事例」を共有するなどして成長していきましょう。

これを繰り返せば、専門医から「このコンサルト、うまい！」と言われること間違いなし。次はあなたの厨房で、おいしいアウトカムを“料理”してみましょう。

…あ、ちなみに失敗しても包丁を投げないでくださいね。救急も厨房も、チームワークが命ですから！🍽️✨

「あのとき、どうすべきだったのか？」

救急の現場で「判断の一瞬」が患者の生死を分ける場面は多くあります。その中でも、輸血の決断ほど緊張感を伴うものはないですよね。O型Rh(-)のノンクロス輸血（未照合RBC）を使うか否か、MTP（Massive Transfusion Protocol）をいつ、どう起動するか。
さらには、輸血戦略を途中でどのように切り替えるか──うむ、悩ましい。

特に、外傷患者と産褥出血患者では、その背景や輸血に対する文化・対応体制が大きく異なります。例えば、外傷センターであれば1:1:1（赤血球：FFP：血小板）のMTPが整備されていることもありますが、一般病院ではそうとは限りませんよね。また産科での弛緩出血においては、迅速な子宮収縮薬の投与と同時に、O型赤血球とAB型FFPが即座に準備できるかが鍵を握ります。昨日も帝王切開後の産褥出血が転院搬送・・・。

「ノンクロス輸血、どこまでやっていいの？」 「クロスマッチが間に合ったら、すぐ切り替えるべき？」 「異型輸血って、どのリスクまで許容できるのか？」

この記事が、あなたの「次に出会う出血症例にどう備えるか」のヒントになればうれしいです！

症例

🚑症例1：産褥出血──「O型赤血球でつなぐ時間稼ぎ」

産婦人科医

すみません。20分後に30歳、G2P2の女性。ERに産褥出血の転院搬送があるんですが、経腟分娩後2000mlくらいの多量出血を認めたらしくて。
分娩はスムーズだったんですけどね。子宮底は柔らかくて、弛緩性出血かなって。
サポートいただけますか？

子宮マッサージ、オキシトシン、メチルエルゴメトリンが投与されるも出血は持続。
到着時、出血量は約2500 mL、BP 85/48 mmHg、HR 132、意識清明。
救急医は「FFPはあと10分かかるか。赤血球はO型Rh(-)を先に持ってきて」と看護師に指示。
産婦人科医は「まだクロスマッチも血液型判定も出てないけど、大丈夫？」と思いつつ処置にとりかかった。

判断：ノンクロス輸血（O型Rh(-)赤血球）2単位を投与開始。30分後、患者のAB型が判明し、AB型FFPを投与、以降クロスマッチ済みのRBCへ切り替え。

この症例のポイントは：

• 出血の急性性と可逆性（弛緩出血）
• MTPがない環境でも、「赤血球→FFP→PLT」の順で臨機応変？
• ノンクロス輸血の判断基準と異型輸血への備え

🏍症例2：重症外傷──「MTP起動、それは反射神経のように」

救急隊

42歳男性。バイク事故によって路上に投げ出され、腹部と骨盤部の疼痛があります！現場でのバイタルはBP 70/34、HR 140、GCS 15。病着まで10分です！

救急隊からの報告に基づき、研修医と看護師にお願いした。

八木先生

評価しながらだけど、MTPを起動するし、O型RBC、AB型FFP、血小板の1:1:1セットを要請すると思うから検査室に連絡して～。輸液確保と同時にトラネキサム酸1 gを投与してめ～。

救急外来到着時、血圧は68/32、心拍数144。顔色は蒼白、意識は清明。FASTは陽性。
RAPID TEGは未導入の施設であったが、直感的に「この症例は時間との勝負」と判断。開始から15分以内にフィブリノゲン濃縮製剤1.5gを投与。6単位目の赤血球輸血中に血液型が判明し、すぐにクロスマッチ済みの自己血へ切り替え。

この症例のポイントは：

• 外傷では輸血の「セット思考」ができているか？
• クロスマッチのタイミングと異型輸血のリスク管理
• プロトコルが機能している組織か否かで対応が変わる

エビデンスで語る輸血戦略

❶ ノンクロス輸血──時間を買う戦術か、背水の陣か？

いくつかの大学病院や東京の某有名病院の指針をみると、緊急ノンクロスO型Rh(-)RBCは数単位程度まで応急処置的に投与可能と書かれています。実臨床でも「クロスマッチを待てない状況」は日常的に発生します。

“Uncrossmatched O negative red blood cells may be used as a temporizing measure in exsanguinating patients where immediate blood replacement is required.” ― Norii T. et al., Resuscitation 2022

「致死的溶血反応の発生率は0.03%以下であり、適切な使用条件下では極めて安全性が高い」と報告されています。

ただし、O型赤血球による異型輸血（A/B型患者への投与）では、抗A/B抗体の影響による溶血リスクはゼロではありません。特に高力価抗体を持つドナー（主にO型女性）からの血液は注意が必要です。

❷ クロスマッチ切替のベストタイミングとは？

ではいつ、ノンクロスから同型血へ切り替えるべきか？明確な推奨時点はありませんが、先述の通り一般的には「血液型が判明した次単位から同型に切り替える」のが妥当かなと。

“Switch to ABO-identical, crossmatched RBCs as soon as the patient’s blood type is confirmed, ideally from the next unit.” ― AABB Guidelines 2021

当たり前ですが、早期に切り替えることで異型感作や後遺的な抗体産生のリスクを回避できる。一方で、切替のタイミングが早すぎると準備遅延による治療空白が生じるため、現場判断とのバランスが難しい。状態が落ち着いていればいいですが、そうでないことは多いので自身の施設では製剤が準備できたらってことが多いですね。でも手元にあるから異型/ノンクロス輸血許容はNGです。

❸ MTP（大量輸血プロトコル）　～順番の呪縛～

MTPの基本構成は、「RBC：FFP：PC＝1:1:1」が国際的スタンダード。予後を変えるため順守したい。特にRBC：FFPだけでも早々に。。。

“Among patients with severe trauma and major bleeding, a transfusion strategy with a 1:1:1 ratio of plasma, platelets, and red blood cells resulted in better hemostasis and similar survival.” ― Holcomb JB et al., PROPPR trial, JAMA 2015

しかしこれは、MTPが機能している大規模施設の話。現実には「FFPは15分後、溶かさないと」とか「PLTは院内にないから2時間後」とズレが生じることも少なくないですよね。
MTPプロトコルなんで私の施設ではRBC、FFPはすぐに手元にきますが溶かすのはそれからです。

❹ フィブリノゲン製剤──第三の初動因子

産科出血や外傷性DICでは、フィブリノゲンの早期枯渇が止血障害の中核となります。欧州を中心に導入が進むフィブリノゲン濃縮製剤は、その迅速性・確実性から初期治療における“第3の武器”として注目。当院では6gまで在庫あり。FFPじゃ間に合わんじゃん。これしかないじゃんってときもある。

“Initial fibrinogen concentrations below 1.5–2.0 g/L are independently associated with poor outcomes in bleeding trauma patients. Early fibrinogen replacement may improve hemostasis.” ― Schöchl H. et al., Crit Care 2010

初期フィブリノゲンが1.5–2.0 g/L（150-200mg/dL）を下回ると予後不良と関連。

日本でも近年、フィブリノゲン製剤（フィブリノゲン）が承認され、MTP外でも産科や重症外傷での活用が広がってる。

🔄 2症例に共通する意思決定のキーワード

1. 先手必勝：止血処置と並行で輸血は始まるべき
2. フィブリノゲンは“第三の先発”と考える
3. クロスマッチのタイミングは“知ったらすぐ切り替え”
4. MTPは“手順”ではなく“思考の枠組み＝組織（チーム）としての戦略の共通認識”
5. 現場判断における柔軟性が理想を凌駕する瞬間がある

まとめ

緊急輸血の現場において、正解は一つではありません。患者の背景、施設の体制、血液製剤の可用性
“現場の文脈”が、最良の戦略を決めます。そのうえで、今回の2症例から導かれる実践的メッセージを、あえて5つに絞って記します。

① ノンクロス輸血は“時間を買う手段”として明確に位置づけよ

O型Rh(–)赤血球のノンクロス輸血は、適切な場面であれば極めて安全性が高く、ためらうべきでない手段です。
🔑 ただし「次の1単位で切り替え」が原則。時間稼ぎであって、常用ではない。

② クロスマッチの切り替えタイミングを“院内ルール化”せよ

意思決定の揺らぎを減らすためには、「血型判明後、次の単位から同型血に切り替える」という基本方針をチーム全体の合意事項として持つことが重要です。
🔑 判断の基準がチームで共有されていれば、個々の現場判断が一貫性を持つ。

③ “理想の順番”に縛られず、“届いた順”で戦え

PROPPR試験の1:1:1戦略は理想形ではありますが、FFPやPLTの入手にタイムラグがある日本の中小施設では、機械的適用は非現実的です。
“In real-world settings, delays in plasma and platelet availability necessitate pragmatic approaches to transfusion sequence.”
― Holcomb JB, JAMA 2015 / 日本輸血細胞治療学会ガイドライン 2018
🔑 「赤血球で命をつなぎ、来た順に入れる」柔軟な現場感覚持てますか？いつもビビります。

④ フィブリノゲン製剤は、第三の初期輸血としての地位を確立しつつある

特に産科出血や重症外傷では、早期のフィブリノゲン欠乏が止血不全の原因となるため、初期治療の段階での補充が望まれる。“Early fibrinogen replacement improves clot stability and reduces transfusion requirements in severe bleeding.”
― Schöchl H. et al., Crit Care 2010
🔑 FFPを待つ時間があるなら、その間にフィブリノゲン製剤を入れる価値は高い。

⑤ “MTP＝セットを出す”から、“判断を早める枠組み”へ

MTPを単なる物品手配プロトコルとして捉えると、準備が整わなかった時に機能しません。
なるべく
“この状態なら、次は血小板とフィブリノゲンだ”と判断するためのフレームワークと捉えるべき。
“The activation of MTP should trigger not just blood component delivery, but coordinated decision-making on coagulation support.”
― WHO Handbook of Emergency Obstetric Care, 2018
🔑 MTPとは“思考の自動化”を助けるツール。

「この一滴が命を左右するかもしれない」という重みを持つ医療行為、輸血。

そしていつか、次の緊急輸血の瞬間に、今日のあなたの学びが誰かを救う武器になりますように。

Norii T, et al.
The safety and clinical impact of uncrossmatched O-negative blood in emergency transfusions.
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Geneva: World Health Organization; 2017.
https://www.who.int/publications/i/item/9789241563090

はじめに　－日本と死と救急－

「ついに行く 道とはかねて 聞きしかど  昨日今日とは 思はざりしを」

平安時代のイケメン貴族、在原業平がこう詠むとおり、　
「最期に通る道とは以前より思ってはいたが、まさか自分(彼、彼女)にとってのそれ(最期、死)が昨日今日に差し迫ったものだとは思いもしませんでしたよ。」
という状況がいつの世でも、しばしば起こっている。
特に日本の伝統的な価値観では死は縁起でもないことであり、話題に挙げないことが一般的であった。

救急現場はそういう死や終末期の話が避けて通れない場所である。特に救急外来ではラポール形成ができる間もなく、終末期、心停止などの話をしないといけないことも多い。「バットニュースの伝え方」も重要であるのだがDNARだ、ACPだと専門的な言葉がいろいろ飛び交っている現場の医療者間で言葉自体で混乱していることも多い。
美味しそうな言葉を輸入したはいいですが、これどうやって食べるんですか？的な現象が起きているのだ。

言葉や概念が米国などより輸入され、運用されつつある日本。直輸入することの是非はあるがパッケージのみ輸入されて社会的な理解や実情が追いついていない部分があるため、まずはよく使う言葉に関してはしっかり理解して欲しいと思う。

そして、日本の医療倫理的な問題はまさに過渡期であることを理解し今後どうしていくべきかみんなで考えたいと思い、まとめてみる。

ACPとその周りの言葉たち

次の図が大まかなイメージです。

これからACP、ALP、AD、POLST、DNAR、LWについてわかりやすく説明していきたいわけであるが、最初に私の持っているイメージを共有しよう。

・ACP(Advance Care Planning)、 ALP(Advance Life Planning) ：会議、話し合い、価値観の共有のこと。話し合いの決定事項に重きを置くというより、決定へのプロセスが重要とされる。
・AD、POLST、DNAR、LW：会議、話し合いで共有した価値観をもとに決められたルールみたいなもの。議案に対しての現在の答え、決め事。

っというイメージである。
AD、POLST、DNAR、LWを簡略的に説明すると
AD (アドバンスディレクティブ：事前指示）：「患者あるいは健常人が作るもの。将来自らが判断能力を失った際に自分に行われる医療行為に対する意向を前もって意思表示すること」
内容的指示と代理人指示の2つの要素がある。
内容的指示：病気を患ったときにどのような医療をして欲しいか、または何をしてほしくないかを具体的に指示したもので、ケア方針の最終的な参考になるものです。終末期の医療についての内容的指示は特別にLW (リビングウィル)といったりもします。
代理人指示：本人が意思を表示できなくなった場合に決定を行う代理人を指名しておくこと。

POLST (Physician Orders for Life Sustaining Treatment)/「生命を脅かす疾患」に直面している患者の医療処置（蘇生処置を含む）に関する医師による指示書：日本臨床倫理学会の日本版が有名である。概念自体の普及、法整備が日本ではまだまだであるのは否めないが、名前の通り、医師が患者や代理人ともに作成した医療行為の指示書である。1年以内に死亡しても驚かない重症・進行性疾患に罹患した患者あるいはフレイル状態にある個人が対象で、患者希望、意思にもとづき、救急隊や医療機関に対しての医師からの指示です。
オレゴン州ポルスト|創設プログラム (oregonpolst.org)　
http://square.umin.ac.jp/j-ethics/pdf/POLST%E6%9B%B8%E5%BC%8F.pdf

DNAR(Do Not Attempt Resuscitation）：「尊厳を保ちながら死にゆく権利を守るために、心停止後に心肺蘇生を行わない」という医師による指示。

医師が行う指示　DNAR、POLSTとは？

もっとも誤解のあるDNAR(Do Not Attempt Resuscitation）について

「急変時、DNARはとりましたか？」
　
「DNARは本人には伝えていません。」

看「先生、肺炎のAさんの血圧が下がってきました。昨日から黒色便で貧血進行しているようですし、呼吸状態もかなり悪いです。」
医「輸血を準備して。あと気管挿管を検討しよう。」
看「え、でもこの患者さん、DNARですよ。」

「BさんがCPAになりました！気管挿管望まれていないので胸骨圧迫のみで対応しています！」

研「先生、治療に反応せず、Cさんの状態が悪化しています。」
上級医「1年前、DNARの希望があるので、心停止時の対応はその通りにするしかないね。」

全部、微妙に間違いです。どこが間違っているのか分かりますか？

DNARは「尊厳を保ちながら死にゆく権利を守るために、心停止後に心肺蘇生を行わない」という医師による指示で前提として、患者の自律に基づく自己決定を受けての指示です。急変時という曖昧な表現ではなく、心停止時に発動するものであり、患者の意思を受けての指示（or 代理人などによる推定意思決定）など
さらに「DNARは、医師のみならず関連する全ての者がその妥当性を繰り返して評価すべきであり、心停止時のCPR以外の治療内容に影響を与えてはいけない」JAMA. 1991［PMID：2005737］「DNAR指示は心停止時のみに有効である。心肺蘇生不開始以外は集中治療室入室を含めて通常の医療・看護（酸素、鎮痛・鎮静薬、抗不整脈薬、昇圧薬、栄養・輸液など）については別に議論すべきである」Circulation. 2010［PMID：20956219］とも言及されている。
R(Resuscitation：蘇生)は行為に一貫性が必要であり、生命を取り戻す行為であるのでPartial (部分的)な蘇生は意味をなさない。心肺停止時に胸骨圧迫はしても良いが気管挿管、人工呼吸器管理はしてくれるなという指示はそもそもしっかりした蘇生とは言えないので救命とは言えないのでそれは微妙だよね？やるならやる、やらないならやらないっとしないといけませんよねっと考え方である。

2017年の医師、看護師対象の意識調査などではDNAR指示のもとに多くの医療行為の不開始、内容変更、中止が安易に施行され、しかも、これらが終末期以外の患者に意思の確認なしに1人の医師の裁量で行われ、その施設の医療従事者が誰もその不条理に気付いていないという状況が浮き彫りになり、まだまだ、医師・看護師ともにDNAR指示が意味する内容をほとんど理解していないことが判明した。
参考)　J Jpn Soc Intensive Care Med 2017;24:216-26.

この状況を受けて日本集中治療医学会より勧告が出た。各学会や論文、厚労省など考え方の差異ありますが参考に以下を読んでみて頂きたい。

【日本集中治療医学会の勧告(一部抜粋)】　
・DNAR指示と終末期医療は同義ではない。
・DNAR指示の妥当性を患者と医療・ケアチームが繰り返して話合い評価すべきである。
・Partial DNAR指示は心肺蘇生内容をリストとして提示し、胸骨圧迫は行うが気管挿管は施行しない、のように心肺蘇生の一部のみを実施する指示である。心肺蘇生の目的は救命であり、不完全な心肺蘇生で救命は望むべくもなく、一部のみ実施する心肺蘇生はDNAR指示の考え方とは乖離している。Partial DNAR指示は行うべきではない
・DNAR指示は日本版POLST – Physician Orders for Life Sustaining Treatment – (DNAR指示を含む)「生命を脅かす疾患に直面している患者の医療処置（蘇生処置を含む）に関する医師による指示書」に準拠して行うべきではない
・心停止を「急変時」の様な曖昧な語句にすり変えるべきではない。DNAR指示のもとに心肺蘇生以外の酸素投与、気管挿管、人工呼吸器、補助循環装置、血液浄化法、昇圧薬、抗不整脈薬、抗菌薬、輸液、栄養、鎮痛・鎮静、ICU入室など、通常の医療・看護行為の不開始、差し控え、中止を自動的に行ってはいけない。
・DNAR指示は患者が終末期に到る前の早い段階に出される可能性がある。このため、その妥当性を繰り返して評価し、その指示に関与する全ての者の合意形成をその都度行うべきである。

Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)指示のあり方についての勧告｜日本集中治療医学会 (jsicm.org)
DNAR20170105.pdf (jsicm.org)　

と、まあ注意点はこの様である。ここで出てきた日本版POLST (DNAR指示を含む)は日本臨床倫理学会が作成し公表している。

POLST　実用的であるが社会、制度、価値観がついてきているか？

POLSTは米国で使用されている生命維持治療に関する医師による携帯用医療指示書である。州によっては積極的に普及しているところもあるが米国でさえまだまだであるとのこと。
POLSTは既に重症・進行性疾患に罹患した患者あるいはフレイル状態にある患者に対しての、患者・家族・ケアチームと話し合い、医師が行う指示である。

日本版POLSTの根幹としては「患者自律を尊重する医療に意思決定をしよう」という考えである。今まで生命を脅かす疾患に直面している患者に対する医療を、具体的に「〇〇は行うが、●●は行わない。△△はこの程度までは行うがそれ以降は行わない」と明確に決めてこなかったのが日本である。日本では患者が重篤な状態に至った時、方針が決定していないことが多いので、とりあえず治療を始め、治療をしながら振り返るような形でその治療は行ってよかったのか？これから治療はするのか？っと決定していくことが多く、「その患者にとって」「その時点」「最善な医療」を提供していない可能性を指摘している。医療の質を落としたり必要な医療の差し控えは良くないが、決めてこなかったから行ってしまった患者の望まないtoo muchな医療もあるかもしれないのでそこを何とかしようというイメージかかもしれない。重症な進行する疾患、フレイルなどを患っている場合、前もって医療者が十分に介入し本人の意思を尊重する指示を行えるよねっと。日本臨床倫理学会 (umin.ac.jp)

この医療倫理、システムの成長が患者の気持ちを尊重した医療の提供に有益な反面、社会的に受け入れ態勢がとれていないこともある。日本集中治療学会ではDNAR指示は日本版POLST に準拠して行うべきではないとしている。POLSTは使い方を間違えればPOLSTは医療費削減の道具である、必要な医療を
制限している、偏見と差別を助長している、医師と患者の話し合いの場を奪うなどとの指摘もある。もちろん、推進派は患者のため、必要な医療は削減せず、偏見を持たず、医師と患者の話し合いの場を重視した運用を重要視しているが一度、POLSTを作ると事実現場では以降、細かく話し合わずPOLSTの存在に甘えてしまうかもしれないという懸念はあるかなと思う。特に急性期医療に関しては本当に改善の見込みがない場合は緩和医療、尊厳死を選択することは重要な１選択であるが、こと急性期において前もって作成された指示書の適応範疇を超える可能性も考えねばならない。
POLSTに準じる書面が作成されることも出てきた昨今では、救急隊に救急要請したのちに家族や施設職員がPOLSTの書面を救急隊に提示することも増えているよう。救急要請で行ったはいいが、心停止、ん？でもPOLSTで主治医がDNARの指示・・・。これどうすんの？救急隊って蘇生しながら病院に運ぶのが仕事なんやけど・・・的な状況が起きているよう。急な状態に対する患者家族、施設職員の気持ちもわかるが本当は救急隊呼ばずにかかりつけ医を呼んで相談する状況であろう。その場合、地域によるがDNAR指示かつ現場で家族が望まない状態でも蘇生行為をしながら、かかりつけ医やMCドクターに指示を仰ぐことが多い。というかそう決めているところが多いと思う。
「ある程度、今は元気な終末期肺がん患者が急な意識障害、低血圧で救急要請された。この場合でPOLSTではComfort Measures Onlyの指示。 苦痛はなさそうであり病院に搬送されなかった場合、原因もわからないまま死亡するかもしれない。もし突発的に胃潰瘍できていて、出血で貧血が進んだのであれば治療すれば、元気に3カ月以上生きれたかもしれない。」など可能性を消してしまうかもしれないので患者の経過をよく知った医療者が作成し、改訂し続ける気概が重要な気がする。それがなされれば本当に患者に有益な医療が提供できそうであり、納得できる最期を迎えるツールとなり得よう。

AD (Advance Directive)とは？　患者が自分で行う事前指示

「前もっての指示、事前指示」のことである。
医療現場でのAD(アドバンスディレクティブ)とは具体的に「誰が」「何について」指示するののだろうか？
先述の通り、事前指示は近い将来の死が避けられないと判断される状況で本人の意思確認ができなくなった場合を想定して、起こり得る諸状況に対して本人がどのような治療を希望するか・しないかを予め指示する（内容指示）および、そうなった時点で自分の代理人として個別の意思決定に参与する者を予め指定する（代理人指定）という構成である。本人が自身で作成した意思表明であり、通常、文書として作成される。あくまで「自分のことは自分で決める。自分の意思を明確にしてする」というコンセプトではあるが、特に日本では、いや、本家の米国でさえ「愛する者（loved one) のため」に作成しているというのが実情である。医療者も家族も本人の意思表示が残っていればいろいろと選択しやすいのである。事前指示にも注意点がある。

ADの問題点。難しいところ。

書面の言葉の解釈は難しい。「緩和医療はして欲しいが、一切の延命治療は望まない」。この延命とは点滴さえも望まないのか？点滴は脱水の苦痛からの緩和にはならないのか？など微妙なニュアンスが捉えいにくい。また、事前指示作成がなされたのが2年前で、2年前より少し元気になってきていた今日この頃、状態が急に悪く変化した場合、指示内容の適応が適切かどうかは問題である。
「認知症がなく元気であった５年前に患者が作成した事前指示」と「認知症が進み、家族の名前も間違えそうになる今の患者が今はなしていること」とが食い違う場合どちらを優先すべきか、皆様は答えを持っているだろうか？

死ぬことや病気、自分の医療に関して考えない自由

日本の文化に「死ぬことを考えるなんて縁起でもない」「告知は本人にすべきでない」という伝統的な考え方がある。ADだけでなく医師の指示するDNAR含め、事前に指示を出す場合、縁起でもないことを考えなければならないし、病気の告知はされてしまう。その中で無理に死期に対してのケアを考えること、自身の病名を知ることを強要しているのではないか？死期やその時のケアに関して考えないという自分の意思や病名を知りたくないといいう気持ちも尊重されるべきなのではないかっと私は思う。
ではあるが、現場では本人のためといいつつ周りの都合でそういう話をしてしまっている自分がいる。
具体的指示は患者の望む医療を提供するためには必要であるが、医療と直結していないようにも見えるような患者の価値観を知ることで、もしもの時の選択のために備えることはできないものか。
日老医誌 2015；52：224―232
一般社団法人日本老年医学会 (jpn-geriat-soc.or.jp)

ACP (Advance Care Planning)とは？

「患者の価値観を知ることで、もしもの時の選択のために備える。具体的な話だけでなく患者、家族、医療者で対話する。」これが「ACP」の１つのコンセプトかもしれないと思っている。
聞いて久しいこのACPという言葉はAdvance Care Planningの略のことであり、人生会議なんて言い換えられたりもする。前もって(アドバンス)、治療など医療(ケア)に関しての計画(プラン)をしていこう(ニング：－ing)ということである。
　似ている言葉にALP(アドバンスライフプランニング)がある。ACPと分ける必要ではないかもしれないが、ACPが医療などのケアを中心に考えるのに対して、ALPは「どこで、誰と、どのように生きたいか」など未来の生活のこと全般を考える。自分の未来を考えると自ずと自分の価値観を明確にすることとなり、それを周りに知らせることとなる。若いうちのALPをイメージすると僕らも考えやすい。僕たちは「お花屋さんになりたい」「サッカー選手に」などから始まり、「収入が良いからパイロットに」「人に希望を与えるために歌手に」「結婚をしたい／したくない」「海外に行きたい、田舎で暮らしたい」「キリスト教を胸に生きたい」「食こそ生きがいだ…」などなどのプランニングを自然にしたり、話し合ったりしている。その延長にACPがあると考えるとわかりよいだろう。
　改めていうが、プランニングには様々なその本人の価値観を表出させ参考にすること、その支援者や医療者がその価値観を知った上で反映することが重要である。心の動き、環境や状況次第では流動的に変化する計画であり、まさに「－ing」、現在進行系であり1回こっきりの話し合いではなく経時的に変化する、繰り返してしていくプランニングであることが重要な点である。

さいごに

これまでの話で分かるとおり、ACPは本人の意思や価値観が重要である。「病気になったから、重篤な状態になったから、認知症が進んできたから話し合おう」では本人の意思が十分反映していないACPになりかねない、ACPは元気なうちやある程度、人生が熟してきた段階で始めるほうがよい。
時間や根気がいるのがACP、人生会議だと思う。
こないだ、私もコロナ禍を機に人生会議を少しやってみた。ちょっと、具体的な死や延命に対する考え方の共有を強要するような不器用な人生会議だった。話し合って、もう少しうまく話せたらよかったのにと反省はしたが、父と母と少し迎えたような気がした。

今の日本の医療では厚労省、老年医学会、救急医学会、集中治療学会、日本臨床倫理学会、緩和医療学会などなど様々な機関からこの手の話がある。その中でこの記事で出てきた言葉はとてもよくつかわれており、輸入されている言葉であるが言葉の背景やニュアンスなど理解が難しいものもある。少しでも理解に役立てれば幸甚である。

特に日本は輸液の種類が多すぎ・・・。

➀ 膠質液か、晶質液か、それが問題だ。

後述するが基本は細胞外液の補充、有効な循環血漿量を担保するために使用される輸液。
理論上は膠質液の方が血管内に残りやすいため、循環血漿量維持にはよさそうである。
しかし、侵襲下では血管内皮(グリコカリックス)の損傷で膠質成分も血管外に漏れることが言われており、先行研究でも膠質液使用が晶質液使用よりも予後を改善させるというエビデンスはないでんすという現状でんす。
つまり、値段、副作用の観点から基本、晶質液が輸液蘇生としては第一選択。
あとは個々の患者の診断、状態により決定する。

膠質液の代表格はアルブミン製剤、HES製剤(ボルベン^®、ヘスパンダー^®など)です。

【HES製剤】
手術室での短時間使用において一時的1000ml/dayなど制限はあるが使用される場面はある。エビデンスも考慮され適正使用の指針としてアルブミン製剤の適応がより限定的とされているからっというのもある。しかし、AKI、腎代替療法の必要性をわずかに上昇させること、重症敗血症患者においての使用では90日死亡率上昇、赤血球輸血増加との関連も報告もあり有効なエビデンスも少ないことからER・ICU領域では、まあ使用しないことになると思う（6S trial ¹⁾、CHEST ²⁾)。
あえて公平に言及すると高炎症状態(グリコカリックス障害あり)ではない患者や腎臓不全リスク、血管リスクの高くない患者の手術、出血に対して使用する場合そこまで悪さをしないかもしれないので一概に悪とは言い難いということ。ただし、使うなら 10%(分子量200/置換度0.5)HES より日本の規格のように、 6%HES(130/0.4: ボルベン^® ) 、 6%HES(70/0.55: ヘスパンダ－^® ) の方が副作用自体は少ないといわれている。

【アルブミン製剤 (5000円前後)による輸液蘇生】
・SAFE studyにて4％アルブミン vs 生食 生命予後に有意差なし
　(relative risk, 0.87; 95%CI, 0.74-1.02 ; p=0.09)
・重症頭部外傷患者には使わない：細胞障害性浮腫の増悪→頭蓋内圧亢進を助長する可能性あり、2年後のアウトカム（死亡）の悪化が報告されている^3）(relative risk, 1.88; 95% CI, 1.31-2.70; p<0.001)
・重症敗血症患者においては28日アウトカム（死亡）改善の報告あり⁴
(死亡の調整オッズ比 albumin versus saline 0.71 (95% CI: 0.52-0.97; p = 0.03).）→輸液の減量、血圧維持に寄与、ショック患者の予後改善あり。生命予後は同等か、やや改善
・肝硬変に伴う難治腹水、腹水穿刺排液後の循環維持/死亡率低下、特発性細菌性腹膜炎患者の循環維持/肝腎症候群の発生抑制、肝腎症候群治療としてのアルブミン＋ノルアド：これらは現段階でエビデンスを有している
・重症熱傷患者＋受傷18時間以上経過＋Alb 2.0g/dl に投与考慮してもよい
・輸液総量を抑えられる可能性：集中治療領域では過剰輸液は避けるべきとされている。いかに最小限の輸液で、循環を維持し臓器障害を起こさないようにするかが重要で今後の研究に期待！

② 晶質液の種類と選択はでは組成と体内分布

救急現場で まず知っておく晶質液は乳酸(酢酸、重炭酸)リンゲル液、生理食塩水、1号液(開始液)、3号液(維持液)、5％ブドウ糖液(自由水的液)かなと思います。知るべきは組成とどれくらい血管内に残るのかです。
人体の60％を占める水分は細胞内液、間質液、血漿に大きく分けられる。血管内には血漿だけでなく赤血球など細胞も存在するのだが簡易的に図1のように分布を考えてください。
細胞内：間質液(細胞外)：血漿(細胞外)＝8：3：1の分布しておりスターリングの法則、浸透圧で各隔たりを水分が移動することとなります。

「では輸液を1000ml投与したら計算上どれくらい血管内に残るのか？」
→生食なら250ml、5％ブドウ糖液なら83ml
hypovolemic shockの患者には外液を、心不全であれば5％ブドウ糖液を使用するのは血管内量負荷を考慮してというわけである。
輸液が細胞外液であったとしても20ml/hr程度の輸液を心不全患者に短時間したとしても病勢に悪影響ではないのであくまでも意味を知って選択すればよい。
その他の輸液は「生理食塩水とブドウ糖液をどの比率で配合したか？」「カリウムが含まれているかどうか？」というふうに考えるとわかり良い。製剤によるが開始液は生食➌ ＋5％ブドウ糖液➋ の混合で、維持液は生食➊＋5％ブドウ糖液➍ の混合となっていることが多い。その比率から計算して開始液は183ml／1000ml、維持液は116ml／1000mlくらいが血管内に分布すると考えればよい。

生理食塩水と〇〇リンゲル液

正直、循環維持の観点ではどちらを使用してもよかったりする。
それぞれの輸液製剤の大きな特徴をまとめておく。
生食：〇〇リンゲル液よりNa^＋とCl^－が多く含まれる。ここで問題になってくるのが高Na、高Cl。
特に高Clは注意：Cl^– 増加→陰イオンの平衡からHCO₃^– 低下→アシドーシス
〇〇リンゲル液：アルカリ化剤として使われている乳酸、酢酸、重炭酸は体内でHCO₃^–となる。
乳酸は肝臓で主に代謝されるので肝機能障害のある患者では使いにくいことは覚えておこう。
乳酸リンゲル：ハルトマン、ラクトリンゲル、ラクテック、ソルラクト、ポタコール
(デキストラン、ソルビトール、ブドウ糖負荷など様々)
酢酸リンゲル：ソリューゲン、ソルアセト、ヴィーン、リナセート(F：糖なし、D：糖あり)
重炭酸リンゲル：ビカーボン、ビカネイト
特徴を比べると僕は現場では酢酸リンゲル液を使うことが多い。

患者の状態を把握する

前述の「 膠質液か、晶質液か」「血管内にどれだけ残るか」を踏まえた上で一番重要なのは患者状態ということになる。
「脱水でもNaも相対的に少ないので血清Na:154 だけど細胞外液を使おう」とか「ACSの患者でも1/4は血管内ボリュームが少ないとされる」「ACS患者は心不全リスク高い」とか「初期輸液投与1000ml投与したので過剰輸液にならないように基礎疾患を念頭にアルブミン投与を適応」とか「最初は心不全だと思っていたが肺炎で脱水であった」とか。
患者のフェーズや診断により、その都度どの輸液を使用する検討することが重要である。
一辺倒に輸液を選択するのではなく、患者の状態と経時的に会話して輸液種類、輸液速度を変更することが必要。少量であれば細胞外液でも心不全の助長を最小限にできるし、輸液しないでルートだけ確保して対応できるようにするでもいいんだなっと思っておけばいいと思う。

とりあえず〇〇と言わないためにこだわる姿勢

救急領域とくに初療が行われるERでは輸液のデフォルトが「生理食塩水」「〇〇リンゲル液」っと決まっていることが結構ある。量を増減すれば正直どの輸液を選択しても全く問題ないのであるがこだわる姿勢は大切かなと思っている。神は細部に宿る(God dwells in the details！) のである。
僕は救急隊からの搬送依頼があった時点である程度状況を鑑みて準備輸液を「〇〇リンゲル液」「開始液」「5％ブドウ糖」と３つで使い分けている。
自分の中でその都度選択理由をなるべく言えるようにして、輸液こだわること、また患者の状態アセスメントで躊躇なく変更することこれが、僕なりの”願掛け”である。

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5. 白戸亮吉，小川由香里，鈴木研太／著. 生理学・生化学につながる　ていねいな生物学. 2021年02月19日発行 B5判 220ページ ISBN 978-4-7581-2110-1 羊土社

看護師

医師

えっと。とりあえず、経過観察で。。。

急性期の血糖コントロール、困ったら糖尿病内科の先生に相談してしまう。あるある。

自分でも目標設定や方法がいまいち整理できていないなって感じることありましたので集中治療において、「どのような視点」で、「どのように行う」のが良いか、ご紹介します。

救急外来では低血糖、高血糖を覚知して、バックグラウンドにどのような疾患があるのかを診断し介入します。
例：敗血症、薬剤性低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群 など

そのあと、疾患の治療、全身管理をする集中治療域では以下の原則が重要です！

これ踏まえた上で、まず「血糖を上下させる要素」「目標血糖値」「実際のコントロール方法」を順にみていきましょう。

患者病態と状況の確認　~ 血糖を上下させる要素に関して知る ~

何が血糖値を上げる要因になっているんでしょうか？

糖尿病などの基礎疾患はもちろんです。
しかし、ICUでは様々な要因が血糖上昇を引き起こします。

まず、感染、外傷、手術などのストレスによるホルモンの異常(コルチゾール、エピネフリン、グルカゴン、成長ホルモンなどの上昇)、高炎症によるサイトカイン放出はインスリン抵抗性を上昇させ細胞内への糖の取り込みは低下します。また異化亢進(糖新生)、グリコーゲン合成低下などを起こします。

また、血圧維持のためのカテコラミン、治療のためのステロイド投与、過栄養(overfeeding)など医原性に高血糖が起きるということは意識しておかなければなりません。

低血糖に関しては神経性やせ症(AN: anorexia nervosa)などの低栄養状態のバックグラウンドや副腎不全、相対的副腎不全(ステロイドuser)に加え、厳格な血糖管理による医原性低血糖は避けなばなりません。

目標血糖値

様々な研究が知られていますが結論が出たわけではないので今後の研究には注目しましょう。
今のところの現場では目標血糖値 = 150-180mg/dl が一般的といえそうです(2021年時点)。
メタ解析²⁾もありますが研究で有名なのは下記などがあります。

【Leuven Ⅰ trial (外科系)³⁾ 】80-110mg/dl (Intensive Insulin Therapy: IIT)で管理された群 は 従来の180-215mg 管理群と比べ 、ICU死亡率、院内死亡率ともに有意に低下した。

【Leuven Ⅱ trial (内科系)⁴⁾】80-110mg/dl (Intensive Insulin Therapy: IIT)で管理された群 と 従来の180-215mg 管理群と比べ 、院内死亡率の有意差なし。

上記trialの問題点⁵⁾：単施設で盲検化なし。Early termination。Ⅰtrialは開心術患者が60％以上、高カロリー輸液の使用、低血糖の増加　　

【VISEP trial(2008)⁶⁾、Glucontrol study(2009)⁷⁾、NICE-SUGAR study(2009)⁸⁾】
VISEP trialは敗血症患者を対象にしており、IITの有意な有効性は示せず、Glucontrol studyはIIT群の死亡率上昇傾向により研究中止。
NICE-SUGAR studyは大きな多施設RCTでIIT(80-108mg/dl) vs. 通常血糖144-180mg/dl。
IITで90日死亡率上昇を報告した(27.5% vs. 24.9%, P= 0.02)

また血糖の変動が激しいと患者予後に悪い影響を与える可能性が報告されています⁹⁾。
よってなるべく変動は少なくした方がよいと思います。

血糖コントロール方法

【測定】ベットサイド型簡易血糖測定器は誤差を生じやすい(貧血、低酸素では高値に出る)^10),11)。

もっとも信頼出来得るのが中央検査室で測定された血糖値(血漿糖濃度)であるが、現場では誤差の少ない血液ガス分析装置によるものが現実的であると思う。

【インスリン投与】ICUではインスリン持続が適応となることが多いです。定期打ち、定期インスリンスケールも考慮されるが急性期は高血糖、低血糖のリスクが高いため注意が必要です。

ある救急医の頭ん中

・インスリン輸液内混注：サポートとして高カロリー輸液を投与中の場合はブドウ糖が入っている輸液に対してブドウ糖5-10gに1単位の速効型インスリンを混注することもあります。ルートやバックないに吸着されると言われているので計算上、別ルートで持続インスリン投与するより効果が悪いイメージです。

・別ルート持続注射：各施設のプロトコルがあると思うのでそれに従うが安全だと思います。
持続インスリン投与量平均が2単位/hrくらいの患者では1単位ボーラスあたり血糖は25-50mg/dl程　度下がるイメージを持っています。僕の頭ん中にある例は下記のような感じ。

ヒューマリン^®Rなど速効型インスリン1単位/mlに統一(点滴で糖負荷がない場合はボーラス量に注意)

低血糖時指示もしっかり用意する必要があります。インスリン投与を中止して50％ブドウ糖を20-40ml投与し、再度血糖の測定をより注意深くします。

＊上記はあくまで例でインスリンの開始量、増減量は患者の状態をみて変更する。
インスリンは血糖だけでなくK低下もありますので注意。

注意点として血糖上昇には前述の研究でも経静脈的高カロリー輸液(PN)の影響が言われています。

集中治療域での栄養の研究でも海外の研究は多くBMI(Body Mass Index)の差、人種差、糖尿病(インスリン抵抗性/分泌の傾向差)は考慮しなければなりません。overfeedingの指標はないですがインスリン量が増え続ける、速効型インスリン(ヒューマリン^®R)などが4単位/hr以上必要などであれば栄養の制限も考慮したほうがいいと考えています。

私は可能であれば早期経腸栄養(EN)を優先し、数日はPNは急ぎません(患者さんの経過によりますが)。

まとめ

やはり、血糖管理は重要。

高血糖は避けるが低血糖を起こすリスクを負ってsevereに管理する必要はない。
急激な血糖の乱高下も避けよう。
目標血糖は144-180mg/dlがよさそう。

コントロール方法はICUでは持続インスリンが良し。

今後、近い将来、人工膵臓に自動持続的血糖測定システムからインスリン投与をadjustしてくれる機器が安価で出てきてオートメションになるかも。そうすれば患者さんも私たちも恩恵を受けるかもしれないですね。

それまで血糖管理、日々精進！！！

【参考文献】

1)　NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Liu B, et al. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012;367(12):1108-1118. doi:10.1056/NEJMoa1204942

2)　Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009;180(8):821-827.

3)　Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.

4)　Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006;354(5):449-461.

5)　Egi M, Finfer S, Bellomo R. Glycemic control in the ICU. Chest. 2011;140(1):212-220.

6)　Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-139.

7)　Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med. 2009;35(10):1738-1748.

8)　NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.

9)　Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart G. Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology. 2006;105(2):244-252.　

10)　D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, et al. Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Scientific Division, Working Group on Selective Electrodes and Point-of-Care Testing (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med. 2006;44(12):1486-1490.

11)　Kanji S, Buffie J, Hutton B, et al. Reliability of point-of-care testing for glucose measurement in critically ill adults. Crit Care Med. 2005;33(12):2778-2785.

他)　Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009;32(6):1119-1131. doi:10.2337/dc09-9029

って迷う研修医のあなたに。

答えは、血液ガス分析、心電図、超音波(エコー)　この３つ項目を勉強すべきである。

「勉強不要なものはない」けど、とりあえずこれから始める。

研修医になるとできないことだらけで(できないことが何かもわからない)、どうしたらいいのかパニックになりますよね。

でも勉強することは沢山あるので迷う意味など、そもそもないというのが結論である。

まずは“自信をもって出来ること”を増やすのがモチベーションを持続するポイントかなと思う。その点でどういう項目の勉強からはじめればいいのか？

• 勉強すれば比較的早く上級医と議論できるレベルになる
• その知識・技術を手に入れると患者診療においてのメリットが大きい
• 中長期的に考えて習得不可避

まずはこのような項目をイメージして出来るようになろうというわけである。

医の三種の神器とは？

ご存知の通り日本神話の「三種の神器」とは「八咫鏡やたのかがみ」「草薙の剣くさなぎのつるぎ」「八坂瓊曲玉やさかにのまがたま」のこと。

医の各分野でもその三種の神器的なものはあるようで例えば

• 全医師：コミュニケーション　問診　診察
• 小児科：聴診器　耳鏡　超音波検査
• 脳卒中科：聴診器　ハンマー　超音波検査
• コロナ診療：PPE　体温計　アルコール消毒液
• 整形外科：単純X線検査　CT　MRI

てな具合で、ある種の象徴的なツールの事を言ったりします(決められた定義なんてないんですが…笑)。

救急医療においては血液ガス検査、心電図検査、超音波検査は救急の三種の神器と言えるでしょう。

情報がないゼロからの診療でバイタルサイン、問診、診察の次に診療の方向性を決めるスピード感ある一手になる神器たち。

ほんの数分で検査出来て、情報量が多いのでここの解釈方法と適応を学んでおくことは必須で、患者さんへの益も良好なので、勉強したらすぐに行動(アウトプット)に結びつき、できることが増える。

そうすると次に勉強するモチベーションも保たれます。

具体的にここから

奥が深い三種の神器ですがここから初めて“自分で出来ること”を効果的に増やしましょう。

血液ガス検査

• 呼吸の評価
• 酸塩基の評価
• その他

最初の5分でここまでわかる血液ガスの読み方　直感＋α

血液ガス分析、いまいち理解が出来ない、使えない、というあなたに。まずはアクションプランを片手にシステマティックに血液ガスを読んでみる事＋目の前の患者さんを診て病態をイメージする事。正直、詳しい理解は後付で遅くない。 血液ガスのいいところは「早い」と「情報量が多い」が共存するところ。最初の5分でどこまで情報をゲットできるかここにfocusしてまとめてみました。

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2021.03.10

心電図検査

救急外来で困るやつ上位に君臨するこの2つ。generalistはここを押さえればOKですね。

• 失神 (不整脈・動悸)
• 胸痛 (ACS)

超音波検査

POCUS (point-of-care ultrasound）の概念に含まれる下記の2つは導入しやすい。

• E-FAST (extended focused assessment with sonography for trauma)
• RUSH (rapid ultrasound in shock)

救急✕心エコー＝CCE、FATE、FEEL、FOCUS　現場ですぐに役立つ心エコー

救急外来での武器、エコー、特に心エコー(心臓超音波検査)に関しての概要を述べます。病歴、身体診察に加え、エコー検査が診断ストラテジーの訳に立つようにするというのが目標です。

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外傷初期治療でのエコーを伝授！extended FASTとその向こうへ【画像あり】

外傷診療におけるエコーの当て方をまとめてみました。FASTを中心に画像含めて記載しておりますので初めての人、復習したい人はもちろんのことFASTの一歩先に行きたい先生、看護師さんコメディカルの皆さんはぜひ読んでくださいね。

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「何から勉強すればいいのか？」考えるている時間があったらまず3つできることをしてしまいましょう。