トロポニンは“陰性か陽性か”ではない。
“どれだけ変化したか”を診る。
そして─診療構造がアウトカムを左右するという視点。
導入
救急外来で日々遭遇する「胸痛」。その背後に潜む急性冠症候群（ACS）をどうやって見抜く？どうやって安全に除外する？・・・これは救急医にとって永遠の命題。
2025年にBMJおよびBMJ Openに掲載された2本の論文は、それぞれ「診断精度」と「システム的制約」に焦点を当てる。
①高感度トロポニン（hs-cTn）を中心とした診断戦略のレビュー
②中国の21施設における胸痛診療の現状を明らかにした大規模レジストリ。
本稿ではこの2本を通じて、「検査の解釈力」と「システムが診療を規定する現実」を見つめ直してみよう！(2025/4/09)
📖 論文①：Evaluating patients with chest pain in the emergency department
BMJ 2025;388:r136
DOI：10.1136/bmj-r136
著者： Bellolio F, Gottlieb M, Body R, Than MP, Hess EP
🔹 超要約
胸痛はER来院理由の第2位だが、ACSは全体のわずか5%。ACSを疑う患者のリスク層別化と診断アルゴリズム。hs-cTnを中心としたルールイン・ルールアウト戦略は？
高感度トロポニン（hs-cTn）と臨床意思決定パスの併用は、ACSの早期診断および安全な除外に寄与するが、その有用性ゆえに解釈の力量が問われるようになってきた。
🔹 研究デザイン・PICO
研究タイプ： ナラティブレビュー（State of the Art Review）
- P（患者）： 胸痛で救急外来を受診した成人
- I（介入）： hs-cTn測定＋診療パス（例：0/1時間アルゴリズム）
- C（比較）： 従来型トロポニン、非構造的評価
- O（アウトカム）： AMIの診断精度、MACEの予測、医療資源使用
🔹 主な結果
- ✅ hs-cTnによる0/1時間アルゴリズムはNPV 98〜100%、AUCも良好（欧州系Class/Levelに基づいたエビデンス評価：Moderate certainty / B）
- ✅ T-MACSやHEARTスコアと併用することで安全な早期退院を後押し（エビデンス評価：Low〜Moderate）
- ✅ 非虚血性のトロポニン上昇（敗血症、CKD、頻脈性不整脈など）への対応が重要
- ✅ 連続値として扱うアルゴリズムやAI補助指標（Myocardial Injury Index）も登場
🔍 批判的吟味
- 内的妥当性：State of the Art ReviewとしてRCTではないが、サーチ戦略は明確かつ包括的
- 外的妥当性：北米中心のデータが多く、日本の医療環境と異なる点は留意（例：循環器へのアクセス）
- 統計解析の健全性：各アルゴリズムのAUCやNPVは他研究から引用、定量性に配慮されている
- バイアスの可能性：アルゴリズム推進の立場に偏る記述あり。観察研究やレビューの限界を意識すべき
- エビデンスの質・推奨度：GRADEは記載なしだが、総じて★4/5の水準
臨床応用のヒント①：診療戦略に活かす高感度トロポニン
0/1時間アルゴリズムの導入：hs-cTnは連続変数として解釈すべし（cut-off依存に注意）
初期採血＋1時間後のΔトロポニンを組み合わせた0/1h戦略は、診断のスピードと安全性を両立するツールである。特に発症から2時間以上経過しており、ECG正常かつHEARTスコアが低リスク（≦3）の場合、ER滞在時間を最小限に抑えた診療が可能となる。
Δトロポニンに注目する視点
もはや「陰性 or 陽性」ではなく、「どれだけ変化したか」が重要である。慢性心筋障害と急性イベントとの識別には時間軸・背景疾患との関連づけが欠かせない。
スコアリングとアルゴリズムの融合
T-MACSやHEARTスコアとhs-cTnを組み合わせた評価は、日本の救急現場でも導入しやすい。リスク評価＋迅速除外という“現代の診療スタイル”を定着させる鍵になるだろう。HEARTスコア ≤3 ＋ hs-cTn 0/1h陰性なら安全に帰宅判断が可能
🧠 Dr.まにまにの私見
この論文を読んで思ったのは、今やっているプラクティスと大きく変わらないが「一発トロポで安心」的診療が通用しないということを再認識。
hs-cTnは高感度すぎて、まるで「嫉妬深い彼氏」のように、ちょっとしたストレスでも反応する。肺炎でも、頻脈でも、CKDでもすぐに“心が傷つきました”と申告してくる(笑)。だからこそ、文脈とΔ（変化）を読む力＝「医者力」が問われている。1時間後にどう変化するか、症状経過は？
医師としての患者読解力って重要～。
📖 論文②：Incidence, management and outcomes of patients with acute chest pain in China
BMJ Open 2025;15:e091085
DOI：10.1136/bmjopen-2024-091085
著者： Cheng K, Zheng W, Wang J, et al.
🔹 超要約
中国・山東省21病院における前向きレジストリ「EMPACT」は、ACSの高診断率にもかかわらず、トロポニンや再灌流治療の使用が限定的である“構造的ギャップ”を浮き彫りにした。
🔹 研究デザイン・PICO
研究タイプ： 前向き多施設レジストリ（観察研究）
- P（対象）： 中国山東省21施設のEDに来院した胸痛／ACS疑い成人患者（n = 8,349）
- E（曝露）： 救急外来での実際の評価・治療（例：トロポニン測定の有無、再灌流の実施など）
- C（比較）： 測定あり vs なし、ガイドライン順守 vs 非順守など観察的に比較
- O（転帰）： 診療内容、30日以内のMACE（6.8%）死亡、AMI再発、再血行再建など
🔹 主な結果（エビデンスは著者判断）
- ✅ 年間ED来院率：96.6/10万人（年齢とともに増加）
- ✅ACS診断率 62.9%：高頻度（他国の約2〜4倍）、STEMI発生率 22.3/10万人
- ✅hs-cTn測定：24.5%のみ、連続測定はわずか5.1%
- ✅ STEMI再灌流率は57.3%（PCI 51.3%、溶解療法6.3%）
- ✅ 救急搬送率 17.9%、30日死亡率 3.8%、再受診 4.2%
- ▶ GRADE的評価：★★★☆☆（観察研究の限界あり）
🔍 Clipsteinの目（批判的吟味）
- 内的妥当性： 前向きレジストリ。連続登録だが、同意取得が必須で選択バイアスの可能性？。
- 統計解析： Cox回帰含め多変量調整あり。
- 外的妥当性： 中国特有の医療制度（外来志向・保険制度・入院主義）が影響。他国への応用は限定的か。
- 臨床応用性： “構造が診療を規定する”実例としてとても示唆的だな。
- エビデンスの質（GRADE的評価）： ★★★☆☆（詳細明記はなし）
臨床応用のヒント②：中国型ERから学ぶべき視点
① トロポニンが測れない現場
診断率6割超という高いACS発生率にもかかわらず、hs-cTn測定率はわずか24.5%…。診断ツールがあっても、体制が整っていなければ対応できない。
② “診断より入院”だ
EDはトリアージ機能を果たすよりも「通過点」であり、治療判断の多くは病棟移動の後に行われている。これは嫌だけど日本でも起きうる課題・・・とりあえ入院は安心は安心だけど「主治医さん、あとよろしく」はER医としては良くない気がするのです。
③ ガイドラインと乖離した現場の治療
STEMIに対する再灌流はPCI中心だが、溶解療法の活用は少ない。ガイドラインとの乖離は、単なる知識不足でなく、制度・経済・組織要因も背景にある可能性あり？
🧠Dr.まにまにの私見
「6割ACS。でもトロポニンは2割しか測ってない・・・」
それって、もはや ”賭博黙示録カイジ” 。
検査できるか、誰が判断するか、何を優先する文化か。中国のERの現実は、問診や診断よりも“処置と流れ”が優先なのか─そんな印象を受けた。
もちろん日本も無縁ではない。 “システム” と “人” が診療をつくるということを、もう一度考えさせられる一件だ～。
まとめ：胸痛診療は「解釈」と「構造」の時代へ
高感度トロポニンの導入は、診断の精度だけでなく、診療そのものの「質と責任」を再定義している。一方、診療の成否はその“システム”に規定されているという現実。優れたアルゴリズムも、システムがなければ絵に描いたトロポニン。うちでも夜間休日にリンや甲状腺機能測れるようにならんかな。。。
あなたの現場には、「読解力」と「良きシステム」はありますか？
✍️ 執筆：Dr.まにまに
📚 他のEvidence Updateはこちら → https://in-the-emergency-room.com/category/evidence-update
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