一人でみれるもん。BPPV。~診療攻略~

疾患深掘り

はじめに

朝 9 時、58 歳女性が「朝起きた時から急にぐるぐる回るめまいが始まり、立てない」と救急搬送されてきた。嘔吐 3 回、麻痺なし。頭痛も神経所見もない。ここで迷わず TiTrATE――Trigger × Timing × Targeted Exams――を思い出していただきたい。これは耳か、それとも脳か？

TiTrATEで分類し、頭痛、異常な神経所見、ヤバイ眼振(☞こちらも)を確認しそれがなく、頭位変換で誘発され、安静時に改善する「めまい」→頻度的にもBPPVを第一に考える。しっかり、BPPVに合致するのか「中枢性除外→BPPVだろう」ではなく、積極的に診断していく姿勢がERでは役に立つ。

BPPV の診断と病態理解

【BPPV の基礎――“転がる石”の正体】

  • 発症機序：耳石器（卵形嚢・球形嚢）から脱落した炭酸カルシウム結晶が半規管内を転がる／クプラに貼り付くことが主因​​。その結石のせいで「頭位変換時に外側半規管では膨大部へ向かう流れや、垂直半規管では膨大部から離れる流れが生じ、「回転刺激を受けたぞ！」と勘違いする状態。
  • 頻度：めまい外来の 20–30 ％、救急外来来院の位置性めまいの過半数を占める​​。
    救急外来(米国)：15〜25%　Newman-Toker DE, Arch Intern Med 2008、Kerber KA, Neurology 2006 など
    耳鼻科外来（印度）：60.5%　“Evaluation of peripheral vertigo”（MSJ Online 2023）
    神経内科外来（日本）：約20〜30%　日本の複数の施設報告（例：耳鼻咽喉科臨床 2016、神経内科臨床研究 2019）
  • ハイリスク：骨粗鬆症、頭部外傷、甲状腺疾患、更年期女性など​​
形態主な半規管頻度特徴的眼振
半規管結石性BPPV後半規管（最多）＞水平＞前全体 の約 85–90%潜時・短時間・減衰
クプラ結石性BPPV水平＞後半規管＞前約 10–15%即時・持続性 >1分

眼振観察が要！
フレンツェル眼鏡の使用は必須！

後半規管型 BPPV の診断

Dix-Hallpike法 の精度と注意点

Dix-Hallpike 法：ねじれ回転性かつ上向きの眼振とともにめまいが誘発される
（上向き＋回旋＋減衰→再度座位にすると方向交代）

  • 検査方法：起座位→頭部を一側に45°回旋→背臥位に素早く移行し20°伸展（下垂）：眼振観察
  • 評価方法：フレンツェル眼鏡は必須
    1. 背臥位になって眼振が出た方 or 両方出た場合強く出た方が患側
    2. 発症までに 5〜20 秒程度の潜時がある
    3. 発症後 60 秒以内に増強し、減衰して消失する
    4. 起き上がる際に方向反転することがある
  • 感度82%、特異度71%、陽性的中率83%、陰性的中率52%（Lopez-Escamezら、HanleyとO’Dowdの報告）
  • 初回陰性でも診断否定不可。反対側の再検査、体位変換条件の見直しが重要。
  • 頸椎疾患・脳血管疾患の既往・著明な肥満患者には専用の傾斜台や専門医紹介を考慮。

体位変換の速度や角度、検査時間帯などにより精度が影響される
また、外傷後などでは両側性の陽性所見が見られる場合もある。

安全性の観点から、脳血管疾患の既往がある患者や頸椎疾患・肥満症例などに対しては慎重に実施する必要があり。

水平半規管型 BPPV の診断

Supine Roll Test

  • 適応：BPPV疑いがある場合に適応と言われている。
  • 方法：背臥位30度head upして水平半規管を水平に。
    仰臥位→頭部中間位→一側90°回旋→眼振→中間位→反対90°回旋→眼振
  • 眼振評価方法：フレンツェル眼鏡は必須
    1. 重力変化で誘発されるめまい訴え
    2. 水平の頭位変換方向交代性眼振
    3. 向地性眼振：頭位変換時方向交代性眼振で地面↓眼振、右向き右、左向き左
    4. 背地性眼振：頭位変換時方向交代性眼振で天井↑眼振、右向き左、左向き右
    5. 向地性眼振は水平半規管型結石性が多い。背地性眼振はクプラ結石性 or 小脳病変
    6. 向地性（半規管結石性S/O）は眼振が強い側が病変側
      背地性（クプラ結石性S/O）眼振が弱い側が病変側（Cupulaが病的に重くなっている）
    7. クプラ結石性が潜時と減衰が半規管結石性より乏しい。CPPVはもっと減衰が乏しく、一貫性ない。
🧠ある救急医の頭ん中

救急外来では救急車で臥位で運ばれてくることがおおいですよね。なので安静時に自発性めまいを観察しつつ対症療法 ➡ Supine Roll Test ➡ Dix-Hallpike法とやっていくと体位的にスムーズだったりする。

BPPVと中枢性位置性めまい（CPPV）の鑑別

【中枢性位置性めまい（CPPV）の責任病巣】

  • 小脳虫部（nodulus、uvula、flocculus）
  • 下小脳脚、前庭核周辺
  • 多くは PICA 領域の小梗塞や腫瘍、脱髄病変

【BPPV vs CPPV 比較表】

CPPV（Central Paroxysmal Positional Vertigo：中枢性頭位めまい）は、小脳や脳幹病変により頭位で誘発される眼振で、クプラ型と眼振パターンが似ることがあります。

項目クプラ型BPPVCPPV
眼振の方向水平・地球方向性 or 反地球方向性多方向（垂直・回旋・交代性）も
発現までの時間即時性即時性
持続時間長いが減衰傾向持続性で減衰がない
姿勢で変化特定の頭位で誘発どの頭位でも出現可・一貫しない
随伴所見無神経学的異常小脳症状・眼球運動異常・構音障害など
画像所見正常小脳・脳幹梗塞などがMRIで検出されることあり

治療とフォローアップ

  • Epley法（後半器官型BPPV）
  • Gufoni/Vannucchi法（水平半規管型）
    先述のとおり水平半規管は半規管型とクプラ結石型とで方向が異なる。
    右半規管結石症（Supine Roll Testで眼振が強いとき下にしている耳＝右。）、左クプラ結石症（Supine Roll Testで眼振が強いとき上にしている耳＝右。)の場合は左側臥位。
  • mastoid vibration（乳様突起振動）やhead-shaking（頭部シェイキング）を併用する戦略でクプラ結石性BPPVに対して行う（治癒率78%）
  • 予防：ビタミンD、骨粗鬆症治療、枕調整など

Epley法👇患者説明：しんどい事、改善が期待できること（NNT≒2）を説明してからやる。

●Epley法：Hilton MP, Pinder DK. “The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo.” Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 8;(12):CD003162.
●Gufoni/Vannucchi法：Fu W, Han J, Chang N, et al. “Immediate efficacy of Gufoni maneuver for horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (HC-BPPV): a meta-analysis.” Auris Nasus Larynx. 2020 Feb;47(1):48-54.
●Cupulolithiasis：Kalmanson OA, Kesser BW. “Cupulolithiasis: A Critical Reappraisal.” OTO Open. 2022;6(1):2473974X221083038.
●ビタミンD：Kong TH, Jung SY, Seo YJ, Shim DB. “Vitamin D supplementation in preventing the recurrence of benign paroxysmal positional vertigo.” Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2024;9:e1225.
●骨粗しょう症：Yamanaka T, Shirota S, Sawai Y, et al. “Osteoporosis as a risk factor for the recurrence of benign paroxysmal positional vertigo.” Laryngoscope. 2013 Nov;123(11):2813-6.

🚩 まとめ

  1. まず TiTrATE
    Trigger × Timing × Targeted Exams で t-EVS と見抜ければ BPPV 優位。AVS／s-EVS を疑えば MRI 考慮。
  2. 眼振をフレンツェル眼鏡を用いて観察
    • まず自発性眼振と注視方向性眼振はフレンツェル眼鏡なしで観察
    • 潜時＋減衰＋方向が典型 ⇒ 半規管結石性BPPV
    • 潜時なし＋持続性 ⇒ クプラ結石性BPPV
    • 減衰なし方向・視標固定で残存 ⇒ CPPV を疑え。
  3. Roll → Dix の順で検査導線を最短化
    救急ベッドで臥位搬送なら Supine Roll Test がスタート地点。
  4. 治療は“石ころ返し”が基本
    • 後半規管：Epley
    • 水平半規管：Gufoni／Vannucchi（患側に応じて向地性・背地性を逆に）
    • クプラ結石性は mastoid vibration＋head-shaking を添えて。
  5. 再発と再燃を防ぐ地道なケア
    ビタミン D 補充、骨粗鬆症治療、枕高の調整――転ばぬ先の“耳石マネジメント”。

🎯 クロージング──“耳石ハンター”たちへ

「CT を撮る前に、耳石を転がせ。」
――BPPV は“見逃さない”疾患ではなく、“見つけて治して帰す”疾患。

めまい診療は、内耳の小さな石ころと中枢の巨大なリスクを天秤に掛ける頭脳戦。
眼振の性状とベッドサイドの 3 つ（潜時、持続、方向）さえ押さえれば、多くは救急室で完結します。

すべての患者に MRI を行うか、石を転がすか？──診療の限界はあれど、現場力の差はこの点に凝縮されると言っても過言ではありません。

『ぐるぐる回る』 という訴えの裏に潜む疾患を観察力とほんの少しの手技で診断する。
フレンツェル眼鏡を手に、ベッドサイドで世界一小さな石ころと対話してみましょう。

🔬 主要参考文献一覧（BPPV・CPPV 診療と鑑別）

  1. Bhattacharyya N, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1–S47.
     👉 [AAO-HNS BPPV診療ガイドライン。Dix-HallpikeやEpley法の推奨根拠]
  2. Kim HJ, et al. Canal conversion after therapeutic maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope. 2019;129(3):E880–E885.
     👉 [canal conversionや再発例における変化のレビュー]
  3. von Brevern M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2015;25(3-4):105–117.
     👉 [BPPV診断基準とサブタイプ別眼振所見の記載]
  4. Kim JS, Zee DS. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370(12):1138–1147.
     👉 [BPPV の成因・病態から神経眼科的解釈を含む総説]
  5. Edlow JA, Newman-Toker DE. Medical decision-making in dizziness. JAMA. 2016;315(9):939–940.
     👉 [CTで見逃される小脳梗塞の統計、DWI再撮影の必要性]
  6. Newman-Toker DE, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor exam. Stroke. 2009;40(11):3504–3510.
     👉 [HINTS plus の原典論文。急性前庭症候群での中枢鑑別精度]
  7. Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 1999;341(21):1590–1596.
     👉 [古典的なBPPV解説、耳石病態の整理]
  8. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348(11):1027–1032.
     👉 [前庭神経炎との鑑別、および眼振の分類]
  9. Kattah JC, et al. HINTS to diagnose stroke in acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor exam more sensitive than early MRI. Stroke. 2009;40(11):3504–3510.
     👉 [初期MRIよりHINTSが感度高いという衝撃的な報告]
  10. The American Institute of Balance. HINTS plus decision rules and sensitivity/specificity interpretations.
     👉 [臨床実地でのHINTS plus運用解説、教育資料多数]
  11. Neurology, Otology, Frontiers in Neurology, OUP Academic 各誌のレビュー
     👉 [CPPV（中枢性位置性めまい）における小脳虫部の関与に関する報告多数]

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