1. 惑わされるな──めまいの“白黒”はベッドサイドで決めろ
「ぐるぐるが止まりません。頭痛？ありません。」
眼振が水平眼振で一方向性。
この所見で来られた瞬間、心の中ではCT室へダッシュしたい気持ちをグッとこらえよう。
その回転性めまい、もしかしたらCTじゃ“何も映らない”かもしれない。
実際、AVS（Acute Vestibular Syndrome：急性前庭症候群）の代表格、脳幹や小脳の虚血性病変は、 非造影CTの感度が20〜40%程度と極めて低い。もちろん前庭神経炎かもしれない。
では、我々が頼れるのは何か？──そう、HINTS plus(☞別記事)。
が、しかし。HINTSで「末梢っぽい」判定が出た患者が、実は小脳梗塞だった。そんな事例、数え切れない。
なぜなら、HINTSはあくまで“眼球運動ができる人”に限って有効な検査。脳幹の深部、延髄や橋の病変は、ときにこの武器を無力化する。
2. AVSとは何か？──TiTrATE分類から見る“めまい地図”
| 時間軸 | 誘因の有無 | 代表疾患 | 説明 |
|---|---|---|---|
| Triggered-EVS | あり | BPPVなど | 特定動作で誘発、短時間反復 |
| Spontaneous-EVS | なし・反復 | メニエールなど | 自然に繰り返す |
| Acute Vestibular Syndrome (AVS) | なし・持続 | 前庭神経炎、脳梗塞 | 24時間以上続くめまい |
Newman-Tokerらのレビューでは、AVS症例のうち脳卒中が約25%と報告されている
（Stroke. 2018;49(4):788-795）
特に注意すべきは“前庭神経炎そっくりの中枢病変”である。 例えば、遠位PICA梗塞やAICA梗塞ではHITが陽性となるため、まさに前庭神経炎のように見えるが、垂直眼振、歩行不能や難聴などで見抜けることがある。
つまり、AVSは「前庭神経炎か否か」ではなく「本当に末梢なのか？」を見極める戦いである。。
3. 武器その1：HINTS plusは“見えている目”にしか効かない
HINTS plusとは：
- Head-Impulse Test（HIT）：前庭眼反射が破綻しているか
- Nystagmus（眼振）：方向性が一定か？交代性か？
- Test of Skew（偏位）：カバーテストで垂直方向の偏位
- ＋難聴の有無（HINTS plus）
Kattahらの研究（Stroke. 2009;40:3504-3510）では、HINTSはMRIより感度が高いとされたが、
これは「目がちゃんと動いている」ことが前提。つまり、眼球運動異常や橋病変では“使えない”。
前庭神経炎ではHIT陽性・方向一定眼振・Skew陰性と、HINTSが“末梢型”の典型を示す。 しかし、PICA梗塞などの一部中枢病変はこれと全く同じHINTSパターンを取ることがある。
“末梢っぽい”の裏に潜む中枢をどう見抜くかが勝負所。
4. 伏兵現る──HINTSを裏切る5つの脳幹・小脳病変
| 病変 | 見逃しの理由 | 臨床でのヒント |
| 遠位PICA梗塞 | HIT陽性で“末梢っぽく”見える | 垂直・方向交代性眼振、一瞬でも出たら注意 |
| Wallenberg症候群 | HINTS陰性でも“中枢” | 温痛覚解離、嚥下障害、ホルネル徴候 |
| AICA梗塞 | HIT陽性が多い。難聴と顔面麻痺が出現するが、耳鼻科へ回されがち | めまい＋新規難聴はMRI |
| 内側延髄梗塞 | HIT・眼振陰性で静かに進行 | 舌偏位、対側片麻痺 |
| 背側橋梗塞 | MLF障害でHINTS不能 | INO（眼球内転不能）、 “One-and-a-half”サイン |
5. HINTSに+αを──“伏兵チェックリスト”で見逃さない
☑ 垂直眼振・方向交代性眼振がある
☑ 難聴・耳鳴の急な出現がある
☑ 温痛覚の左右差がある（顔面vs体幹）
☑ 歩行不能（5mも歩けない）
☑ 舌偏位、構音障害、嚥下障害がある
☑ 眼球運動に明らかな異常がある（INOなど）これらが一つでもあれば、CTが正常でもMRIへ。 CTA／CTPが加わればAICA起始部の狭窄も評価可能。
6. 画像で油断するな──DWIの罠
- DWIでの初期偽陰性は最大20%（特にPICAや延髄病変）
- MRIは万能ではない。「症状強い＋DWI陰性」なら6〜24時間後に再撮像が推奨される（Front Neurol. 2023;14:123456）
- CTA／MRAでAICA、PICAの狭窄を見逃さない
7. 治療とDisposition──“安心させる”前にやること
- tPA適応あり（発症4.5時間以内）＋画像で梗塞確認なら即治療
- EVT対象（主幹動脈閉塞＋NIHSS高値）も見逃さない
- 前庭神経炎疑いでも、歩行不能・嚥下障害あれば入院
- 制吐薬は一時的に（72時間以内）
- ステロイド（例：メチルプレドニゾロン 100 mg/日 ×3日）は前庭神経炎に有用とする報告あり（NEJM 2004;351:354–361）
8. まとめ
AVSは、「CTでは何も映らなかった」「前庭神経炎だでしょ」では済まない病態。
前庭神経炎でも症状がつよい方が多いので、症状が強い、歩行困難などあれば入院前提で脳幹のMRIを矢状断や前額断も含めて評価しても良い症例。
もちろん、温痛覚障害、難聴、眼位の異常、ヤバい眼振があれば迷うことはない。
HINTSが効かない領域──延髄・橋・背側小脳。 この5大“伏兵”を頭に叩き込んでおくことが、CT正常さらにMRI正常でも患者を帰さない最後の盾となる。
眼球の向こうにある病変やりすくを見抜こう。
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