中心静脈カテーテル挿入｜セリジンガー法＆超音波【第2章：手技編】

第4章：手技総論──セリジンガー法

なぜ「段取り」と「感触」が命を分けるのか？

中心静脈カテーテル（CVC）挿入の大部分は、セルジンガー法（Seldinger technique）によって行わわれてる。この方法は、針での穿刺→ワイヤー挿入→ダイレーター拡張→カテ挿入という流れで、安全かつ汎用性もあり、世界中で標準手技として用いられている。
注：血管などの前壁・後壁共に貫通する手技ではない。

しかし、「何となく通った」では合併症のリスクが！
ガイドワイヤーの違和感、皮下トンネルでの“軌道逸脱”、血管損傷や迷入──これらはすべて “段取り”と“手の感触”で防げるはず！
本章では、超音波を起点とする5段階構造で解説します。

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ステップ１：超音波プリスキャン

エコーでのプリスキャン、各種メルクマール確認はとても重要。

うっ血性心不全、頭蓋内圧亢進症、呼吸不全を除き、Trendelenburg体位を検討し、穿刺する体位でエコーを行う。穿刺するに重要な条件は「非虚脱・内径6 mm以上・深度1〜2 cm・動脈と明瞭に分離」である。Sweep and Swingで短軸、長軸。
エコーガイド下が主流の現在では「血管が描出しやすいところを穿刺」となりがちである。透明な穴開きドレープ(シーツ)がほぼほぼなので問題ないと思うけど、エコーのみを見過ぎて、思ったより末梢側を穿刺していたり、中枢側を穿刺していたりしないようにどこをエコーで見ているのかメルクマールも確認しておく(概ねの穿刺位置に目印をつけておくこともいいだろう、私はつけてないけど)。

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ステップ２：穿刺（長軸穿刺 or 短軸穿刺）

穿刺においては基本、エコーガイド下となる。
「In-plane法(平行法・長軸穿刺)：針の全長が見え、貫通を避けられやすいが、難易度高め」と「Out-of-plane法(交差法・短軸穿刺)：軌道が見えないが、穿刺点の直上を狙いやすい」がある。
実際はちゃんと練習して交差法で穿刺位置確認し穿刺して、平行法で見ながら穿刺したり工夫するが成功のカギかと思う。どちらがいいとあまりこだわらずするのがよいと思う。

●針の皮膚への刺入針角度は「15〜30°が推奨（深さにより調整）」とされているが僕は45度くらいで考えている。その角度はおおむね問題ない角度であり、かつ１:１:√2(≒1.4)が使えるってだけで深い意味はないけど。プリスキャンで深さを確認しているので例えば内頸で深さ1cmのとこに血管があるとすれば、「血管前壁の目標穿通部より手前1cmから45度で刺入してすると1.4cmくらい針が刺さったところで血液が返ってくる（Flash back）はずだ」とを意識できる。思ったより深いとこまで穿刺しても血液が返ってこない場合など変だと思えたらそれは針先をエコーで見失っている可能性が高い。エコー描出至上主義(手技)ではなく、あくまで解剖や理論で合わなくなった穿刺はエコー描出含め早めに状況を確認しなおす必要がある。

●「エコープローべと穿刺針の角度は浅い方がいい」と書かれている文献もあるけど、僕的には微妙。穿刺部とプローベ位置は近い方がいいが、角度は垂直(90度)が良いと思っている。

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ステップ３：ガイドワイヤー挿入：確認すべき5つのポイント

【① 抵抗なく入るか？】
ガイドワイヤーは、静脈内に沿って「スルスルと」進むのが基本。
「穿刺角度が悪く血管壁に当たっている」「穿刺ミス or 血管破綻で血管外に逸脱」「ワイヤーが血栓や狭窄に当たっている」血管穿孔・メディア損傷・心タンポナーデのリスク！
👉初動で引っかかる場合は、角度・深度・穿刺位置を再評価。

【② 全長が入る前に“ストップ”をかけるか？】
一般的なガイドワイヤーの長さは 45〜60cm、うち15〜20cm程度の挿入で十分。
PVC（心室期外収縮）や心タンポナーデ、ワイヤー断裂のリスク。
👉長くても20cmを目安に“ストップ”。

【③ 超音波でワイヤーが静脈内に見えるか？】
挿入後すぐにエコーで確認すれば、位置の誤認や血管外逸脱を即座に排除できる。
👉短軸 or 長軸で「白く光るエコー反射線」が血管内に描出されればOK。

【④ 動かすとプローブ下で動くか？（スネークサイン）】
ワイヤーを前後に動かしたとき、エコー下で静脈内で“うねる”ように動く像（スネークサイン）が見えると、位置の確証が強まる。キンク‐kink‐しているかどうかも確認できる。
👉動かしても動かない or エコー下で動きが見えない＝血管外逸脱の可能性あり。

【⑤ PVC（心室刺激）を認めないか？】
ワイヤーが右心房〜右心室に迷入すると、心内膜刺激によりPVCが出現。
👉直ちにワイヤーを5〜10cm引き戻す。PVCが収まれば問題なし、それでも続くならRA迷入 or 他合併症を疑う。★モニタリング中に同期音を出しておくとわかりよい。

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ステップ４：ダイレーションとカテーテル挿入

ダイレーターは一気に挿入せず、1.5–2cmでストップし、やや回転しながら抜去を複数回するとよい。
エイヤ！と深くすると危ないことがある。特に左内頚動脈の場合、無名静脈らへんを穿破して胸腔に到達するリスクがある。
挿入時は皮膚のテンション良くなるようにカウンターをかけると挿入しやすい。
血管壁の裂創を防ぐには「ワイヤーの方向に沿って拡張」。おかしいなと思ったらガイドワイヤーが動くかどうか確認する。

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ステップ５：固定位置の確認

Zoneは後述するが、大まかな体格次第であるが右内頸静脈(喉ぼとけの高さ穿刺)から13cm(図：黄-赤)くらいでZone B、左内頸静脈だと＋3cm(16cm)でZone BのイメージなのでZone BよりのAをイメージしている私は17cm(図：緑-青)くらいになるかなと思う。

基本、レントゲンでの位置確認がスタンダード。
これは、カテーテルの走行と留置の深さを確認し、内頚/鎖骨下静脈からの穿刺時合併症である気胸や血胸を確認する意味合いがある。

では「CVCの先端の位置はどこが良いのか？」
一般的には図のzone Bがよいとされる。
理由は心膜翻転部の上端が胸部単純 X 線写真で推察するに気管分岐部以下であるからである。血管がカテーテル関連で傷ついた場合心タンポナーデになるリスクは下がる。
右内頸(鎖骨下)静脈アプローチ➡zone B

左内頸(鎖骨下)静脈アプローチここは少しcontroversial。
zone Bは下手したら壁と垂直気味に接するので直接接触での血管障害のリスクが強まる。
zone AはCVC先端で血管が万が一障害されると心嚢穿通(心タンポ)の位置。血管に平行になりやすい。
zone Cは血栓での閉塞のリスクや循環作動薬の効果が安定しない可能性がある。
大腿静脈➡40-50cmで横隔膜レベル

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第5章：部位別＋テクニック詳細

CVC挿入は適切な血管を、安全に、合併症なく、理想的な先端位置に留置することがゴール。
そのためには各部位の解剖・超音波所見・針先コントロールのコツをシェアします。経験ベースな話にもなりますがお許しを。

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5-1. 内頚静脈（Rt-IJV/Lt-IJV）：王道のアプローチ、されど奥深し

【解剖】
内頚静脈は、頸動脈の外側、胸鎖乳突筋の間隙、鎖骨上レベルに存在します。
特に右内頚静脈（Rt-IJV）は上大静脈（SVC）までのルートが直線的で、挿入もX線確認も容易。一方、左内頚静脈（Lt-IJV）は左腕頭静脈を経由するため、カテーテルの蛇行や誤留置のリスクがわずかに高くなり、推奨度は下がる。
👉 穿刺時は、胸鎖乳突筋を避ける or 薄いところを選ぶのが基本戦略。

【エコー描出のコツ】
in-plane法（長軸）：針の全長がエコー画面に表示される。進入角の調整が可視化される分、習熟が必要。
out-of-plane法（短軸）：短軸で血管の真上を狙う。初心者向けで視覚的にはシンプルだが、針先の位置と深度がズレやすい。
☝どちらを選ぶにせよ、「エコーだけを信じるな、解剖を考えろ」が鉄則。
→ 穿刺前に プリスキャンで静脈までの深さ（例：「この角度なら2cmで血管に入るはず」）をあらかじめ確認することで、深穿刺による動脈誤穿刺を防ぎます。

【❗誤穿刺リスク回避のポイント】

• 頭部回旋は15度以下に。頸動脈と静脈が重なりやすくなる角度を避ける。
• Trendelenburg体位＋Valsalvaで内頚静脈を拡張し、穿刺を容易に。
• Dopplerで血流パターン確認（動脈＝連続波、静脈＝呼吸性変動）。
• 血液色 or 血ガスで確定。赤いから動脈とも限らない！

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5-2. 鎖骨下静脈（SCV）：感染リスクは最小、でも気胸の注意 ➡ 玄人向け

【解剖】
鎖骨下静脈は、鎖骨の内側1/3〜中間1/3の裏側、第1肋骨の前上面に沿って走行。
つまり、鎖骨と並走しつつ、肋骨が“肺尖から守る盾”となっている構造です。
➡ 長期留置が必要な症例や、PICCが使えない状況でしばしば選択されます。

【エコー描出と穿刺のポイント】
鎖骨が邪魔して短軸ビューでは描出困難なことも多い。
プローブを傾け、鎖骨を“越える斜視ビュー”で狙う。

【❗誤穿刺リスク回避のポイント】

• 穿刺角度は10°で浅く、なんだったら皮膚に着くくらい。鎖骨に針を沿わせて滑らせるイメージ。
• 陽圧換気中は気胸リスクが上昇するため、吸気停止中に穿刺する。むしろ、穿刺部位の再検討。
• CLABSI発生率は他部位より低い、気胸発生率は6.6%に達するとの報告あり。
  ➡ 手技の安全性と熟練度により選択すべきアプローチ。

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5-3. 大腿静脈（FV）：緊急時の味方だが、感染管理に要注意

【解剖】
鼠径靱帯直下、大腿動脈の内側すぐがターゲット。
CPA（心肺停止）やショック時など、「まずライン！」という場面で最速で取れるアクセスです。

【エコー描出のポイント】

丸く押しつぶせる方が静脈（弾力あり）、つぶれないのが動脈。血管を軽く圧迫して“やや潰れた黒い円”を狙うと、穿刺成功率UP。

【要注意ポイント】

• DVT（深部静脈血栓症）との鑑別をDopplerで事前確認。
• 同側の下肢を使ったCTや血管評価が制限される可能性あり。
• 感染リスクが高く、留置は最小限＆最短で。

📌 エビデンス補足：FVからのCVC留置は他部位の約3倍のCLABSIリスクがあるとの報告。
→ 安定後にはRt-IJVまたはSCVへの入れ替えが推奨されます。

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5-4. 特殊ライン（PICC / トンネル型 / 埋め込み型ポート）

中心静脈カテーテル（CVC）の代表格は内頚静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈だが、状況や目的によっては“特殊ライン”と呼ばれる別経路の選択肢がある。
特に長期管理や在宅医療、がん化学療法などでは、PICC・トンネル型・埋め込み型ポートの出番だ。

これらは単なる「代替手段」ではなく、患者のQOLと医療安全を両立させるための戦略的ツール。本章では、それぞれの特徴と選択の勘所を深掘りしていく。

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1. PICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル）

PICCは、前腕や上腕から穿刺し、上腕静脈 → 鎖骨下静脈 → 上大静脈（SVC）へと達するカテーテル。Seldinger法に準じてベッドサイドで挿入でき、肺尖を穿刺するリスクがないため、気胸の心配がないのが最大の利点。

長期抗菌薬治療や在宅静脈栄養（TPN）、がん化学療法の中期治療に最適で、在宅導入や退院支援との親和性が高い。穿刺点が遠位である分、カテーテル先端の走行がやや長くなるが、エコー＋透視で先端を「SVC下端」に位置させれば内頚ルートと同様の機能を持たせることが可能だ。

注意点はカテーテルの“細さ”と“曲がりやすさ”。
血流量が多い薬剤（造影剤、高濃度カテコラミン）や複数投与ラインが必要な状況では、PICCでは対応しきれないこともある。しかしながら、感染リスクが比較的低く、反復的穿刺を回避できる点で患者・医療者双方にとってメリットは大きい。

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2. トンネル型カテーテル（Hickmanなど）

トンネル型CVCは、皮膚表面から少し離れた部位に穿刺し、皮下に“トンネル”を作ってカテーテルを通す構造を持つ。
途中に設けられた「カフ（Dacron cuff）」が皮下で固定され、細菌の進入を物理的に防ぐという感染対策としての構造的利点がある。

適応となるのは、長期間のがん化学療法、造血幹細胞移植、透析といった高頻度アクセス×長期使用の場面。特にHickmanカテーテルは、複数ルーメン構造を持つものも多く、併用療法が多いがん治療では非常に重宝される。

一方で、トンネル形成には小手術が必要であり、手技的負担・術後管理もそれなりに伴う。
感染リスクはPICCよりさらに低下するが、皮膚にカテーテルが出ているため、日常生活への制限（シャワー、衣類など）は一定程度残る。

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3. 埋め込み型ポート（Port-A-Cath）

Portは、皮膚の下に完全に埋め込まれた小さなリザーバー（ポート）と、SVCへつながるカテーテルから成る構造。使用時には専用の針（ヒューバー針）で皮膚越しに穿刺し、ポートを介して薬剤を投与する。

最大のメリットは、完全埋没式＝外見上目立たず、美容的制限もなく、入浴や運動も可能な点。
長期間にわたり、反復的に静脈アクセスが必要な患者（抗がん剤の多回投与、在宅での持続薬剤投与など）にとって、精神的・身体的QOLが大きく向上する。

また、感染リスクが最も低いという研究結果も多く、特に免疫抑制中の患者や小児には積極的に検討される。ただし、埋め込み時と抜去時には手術が必要。また非使用期間でも定期的なヘパリンロックが必要であり、管理の専門性は高い。

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🔍 比較：3つの特殊ラインの“機能 × リスク × 生活への影響”

項目	PICC	トンネル型	ポート型
留置経路	前腕 → 上腕 → SVC	鎖骨下 or 内頚 → SVC	鎖骨下 or 内頚 → SVC
施行方法	ベッドサイド	小手術（皮下トンネル形成）	手術（完全埋没）
使用期間	数週間〜数ヶ月	数ヶ月〜1年	数ヶ月〜数年
感染リスク	中	低（カフあり）	最も低い（完全埋没）
美容性／生活制限	△（露出あり）	△（皮膚外露）	◎（完全非露出）
主な適応	抗菌薬、在宅輸液	化学療法、透析、造血移植	抗がん剤、在宅持続投与

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以上、セリジンガー法＆超音波ガイド下での中心静脈カテーテル挿入【第2章：手技編】をお届けしました。基本の解剖から穿刺・ルート確保まで、現場で“すぐ使える”視点でまとめてみました。

次回【第3章：合併症とトラブルシューティング編】では、
合併症の予防と初期対応、固定や管理のTipsまで一気に駆け抜けます。
「入れる」だけで終わらせない、CVCの“その後”に備えましょう。

次章も、ぜひお楽しみに。

📚 主要参考文献一覧

1. StatPearls: Central Venous Catheter Insertion
   • 概要: 中心静脈カテーテル挿入の適応、禁忌、手技、合併症、管理に関する包括的な解説。
   • リンク: NCBI
2. Ultrasound-guided Central Venous Catheter Placement – Critical Care (2017)
   • 概要: 超音波ガイド下でのCVC挿入に関する最新のエビデンスと臨床実践への推奨事項。
   • リンク: BioMed Central
3. 名古屋大学医学部附属病院 中心静脈カテーテル挿入マニュアル
   • 概要: 日本の医療現場におけるCVC挿入の実践的なガイドライン。穿刺部位の選択や手技の注意点を詳細に解説。
   • リンク: 日本骨髄バンク
4. Ultrasound-guided Central Venous Catheter Placement: First Things First
   • 概要: 超音波ガイド下でのCVC挿入における基本的な原則と技術的な注意点を解説。
   • リンク: PMC
5. 日本臨床麻酔学会誌: 中心静脈カテーテル挿入マニュアル
   • 概要: 日本の麻酔科医向けに作成されたCVC挿入のマニュアル。手技の標準化と安全性向上を目的とした内容。
   • リンク: J-STAGE