「酔っ払い」で終わらせない—アルコール関連救急

「アルコール臭があります。いつものことなので寝ておいてもらいまーす」
「こちらは華金に働いているっていうのに、アル中で運ばれるとか勘弁してよね。」

この言葉を、ERで何度聞いただろうか。
そして、その患者が頸椎骨折だったり、ケトアシドーシスだったりすることも何度あっただろうか。

アルコール関連救急は、ER診療でとても一般的で、かつ、とても足元をすくわれやすい領域の一つです。
難しいのは、本当に「ただ酔っているだけ」の患者が多く存在するから。

僕たちの敵はアルコールだけではなくアンカリング、診断閉鎖、帰属、確証、頻度、反応性、感情などのバイアスです。

僕の師のそのまた師がいうところの「夜中に2時の急性アルコール中毒患者に腕まくりして対応できて初めて一端の救急医」というわけである。

この記事では、ERでアルコール患者の前に立ったときの思考フレームを実践的に整理しようと思う。

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まず最初に問うべき一つの問いは？

ERでアルコール患者の前に立ったとき、最初にすべき自問自答

「この意識障害は、アルコールだけで説明できるか？」

答えが「Yes」と言えるためには、飲んだ量と時刻がある程度わかっていて、意識レベルが時間とともに改善していて、バイタルが安定していて、外傷の形跡も局所神経所見もない；そういう条件が揃っている必要がある。これらが揃わないまま「酔い」と結論づけることは、評価の放棄に近い。

アルコール臭は、「アルコールだけで説明できる」の根拠にならない。

「寝かせておくだけ」でよいときは？

ここを曖昧にしている教科書も多いが、率直に言おう。
「寝かせておくだけ」が許されるのは、若くて健康な成人が、飲酒量と時刻がわかる急性の飲みすぎで、GCSが時間とともに改善してる外傷も既往もない場合だけです。

こういう時は側臥位で気道を確保し、適宜、意識レベルを確認しながら自然覚醒を待つことは、合理的な選択になりえます。

ま、残念なことに、状況証拠だけでそうなるケースは少ないのだけど。
なので十分な問診と少し検査を追加しておそらく大丈夫だろう・・・と少し経過観察しながら検査追加するか考えることとなります。

慢性的に飲んでいる患者、毎日飲むことが当たり前になっている患者・・・この人たち相手では話が根本的に方針が変わります。

GCSが改善しない、低体温がある、バイタルが不安定、頭部外傷の形跡がある、肝疾患の既往がある、抗凝固薬を飲んでいる、発熱がある：こうした要素が一つでもあれば、「寝かせておく」という選択肢は消えます。
慢性飲酒患者が抱えるリスクを前にしては、「観察のみ」はけっこうギャンブル。

AIUEOTIPSを必ず一周するとよい

意識障害の鑑別をAIUEOTIPSで一周する習慣がある医師は多いと思う。アルコール患者では、この頭文字のほぼ全項目が通常より高いリスクで存在します。

頭文字	病態	アルコール患者での特記事項
A	Alcohol / Acidosis	AKA・乳酸アシドーシス
I	Insulin（低血糖・高血糖）	慢性飲酒者は空腹時低血糖を起こしやすい
U	Uremia	肝腎症候群で急性腎不全
E	Encephalopathy / Epilepsy	肝性脳症・離脱痙攣
O	Opioids / Overdose	複合摂取（向精神薬・睡眠薬）
T	Trauma	硬膜下血腫
I	Infection	誤嚥性肺炎・SBP・蜂窩織炎
P	Psychiatric / Poisoning	うつ・自殺企図・CO中毒
S	Stroke / Seizure	脳梗塞・SAH・離脱痙攣

特に慢性飲酒患者では、通常よりはるかに高い頻度で存在すると思うのである。

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飲酒＋頭部外傷・・・CTの閾値は？

飲酒患者が頭部外傷に弱い理由は、３つの要素が重なっています。

１つ目は脳萎縮。長年の飲酒で脳が縮むと、頭蓋骨と脳をつなぐ架橋静脈が引き伸ばされ、脆くなる。軽微な外力でも切れる。慢性硬膜下血腫が「頭を打った覚えはない」と言う患者に起きるのは、これが理由です。

２つ目は凝固障害。肝硬変レベルであれば肝機能低下でPT-INRが延長し、血小板も減っています。出血が止まりにくい状態で頭を打つのだから、当然リスクは高まるわけです。

３つ目は痛みが伝わりにくいこと。アルコールには鎮痛効果もあるし、認知機能低下もある。だから「痛くない」という訴えが、「外傷なし」の根拠にならない。

加えて、こういう患者はよく転ぶ。末梢神経障害と小脳変性で、平衡感覚が障害されているのですから。

カナダ頭部CT基準では、GCS<15またはアルコール中毒は「即時CTの適応」に分類されています。
「酔っているから評価できない」は、CTを後回しにする理由ではなく、撮る理由に分類されます。

【検査】何を、なぜ、どの順番で？

検査に関しては到着したら僕はまず血液ガス測定をすることが多いです。まずは血糖は最低限確認するとして、血液ガス検査があれば急性アルコール中毒患者の脱水のアセスメントにはなるし、慢性飲酒者は肝グリコーゲンが枯渇していての低血糖、AKAもあり得る。

低血糖は「酔い」と区別がつかない形で現れるので、まずは「血糖を確認してから他の評価を始める」という順番を体に染み込ませています。

次にバイタルを丁寧に取ります。特に冬場は体温。低体温はアルコール患者でけっこう見落とされるんですよね。体表面が温かくても深部体温が35℃を下回っていることがという「逆やないかい！」現象が起きうる。

腋窩ではなく直腸や鼓膜で測るか、少なくとも「正常体温だろう」と決めつけないことは大切だと思う。

アルコール依存が疑われる患者には、血液ガスと一般採血を積極的に取ります。意識障害が伴っている場合、ビタミンB1なりを測って、点滴、ビタミンB1などを投与始めることも多いです。

血ガスではAG・乳酸・COHbも必ず確認します。採血ではアンモニアを含めたAIUEOTIPSのアセスメントとともに、見落とされがちな2項目、血小板とPT-INRに関しても確認しとくとよいです。
血小板が10万を切っていれば、肝硬変・脾機能亢進のサインとなりえ、凝固障害と組み合わさると、頭蓋内出血のリスクが上がるので。

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輸液はするべきか？

アルコール患者に輸液する根拠として、最もよく聞く理由は「早く覚める」「血中アルコールが早く下がる」というもの。しかし複数の研究がこれを否定しています。

アルコールの代謝速度は肝臓の酵素反応で決まり、生理食塩水の点滴がそれを速める機序はない。Li らの1999年の研究も、東京・自衛隊中央病院での前向き研究（2023）も、同じ結論を出しています。
「輸液は覚醒時間を短縮しない」。
では・・・

「点滴するとよくなる」は間違いなのか？

これは「間違い」ではなく「別の理由で正しい」のかもしれないですね。患者が「点滴するとよくなった」と感じるのは、おそらく以下の理由によると思います。

時間が経過した： アルコールは時間とともに代謝される。点滴中の1〜2時間が、その時間くれる。

安静・保温・観察環境：ERのベッドで横になり、温かい環境に置かれる。点滴中の1〜2時間にその環境が提供される。

プラセボ効果：「治療を受けた」という感覚。これは無視できない。点滴中の1〜2時間が、何かやってくれている感をくれている。

本当に脱水があった： アルコールには利尿作用がるし、嘔吐もある。この場合は脱水の補正として輸液は有効で、点滴が脱水補正をやってくれている。

つまり「点滴してもらいに来ました」に対して答えてみるとすると・・・
「脱水があれば輸液は有意義ですが、アルコールを早く抜かせる効果はありません。よくなったと感じるのは時間が経ったからだと思います」です。

もし脱水補正の必要がなければデメリットが残ります。医療資源の観点では、看護師の時間・ベッド・針・ルート・輸液製剤のコスト。合併症の観点では、点滴ルート関連の感染リスク、穿刺部位の血腫。

さらに見過ごされやすいデメリットは「点滴してもらえば治る、点滴してもらわないと治らない」という認識を強化すること。患者が「ERに行けば点滴で楽になる」と学習すると、翌週も翌々週も来院します。これはリソースの問題であり、依存行動の強化という医療倫理の問題でもあります。

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糖とチアミン

慢性飲酒が疑われる患者に、グルコースの前にチアミンを投与します。僕は義務感をもってそう行動しています。

なぜか？チアミン（ビタミンB1）は、グルコースを代謝するときの律速酵素の補酵素。
慢性飲酒者はこのチアミンが枯渇（摂取低下、吸収低下、アルコール代謝に利用）しており、そこにグルコースを大量に投与すると、代謝のために残存チアミンが一気に消費され、Wernicke脳症を発症させるリスクがあります。一度発症したWernicke脳症が進行すると、回復不能な記憶障害（Korsakoff症候群）に移行するから、それを防ぐためのたった一つの手順が、「グルコースの前にチアミン」。コスパが良いですよね。

Wernicke脳症の古典的三徴：眼球運動障害、運動失調、意識障害が三つ揃うのは全体の16〜38%にすぎないとされています。だから「三徴がないからWernickeではない」という判断はNG。

１項目でも疑わしければ、チアミンを先に投与するという戦略はリーズナブル。予防ではなくWernickeの診断を疑うのであればビタミンB1の血中濃度を計測したうえで投与しておく、ビタミン投与後に検査してももともと枯渇していたかわからないのでこれはめんどくさがらずに検査を出しておきましょう。

補助診断としてMRI検査も有用であるが基本臨床診断だということと、除外診断が重要であることは付け加えておきます。

投与量は、予防的には100〜200mgをIVで。Wernickeが疑われる場合は500mgを1日3回、2〜3日継続する。ビタミン製剤のアンプル用意して輸液に充填する薬剤師さん、看護師さん申し訳ないが少なくとも5本、下手したら50mg製剤アンプル10本を朝昼晩切って投与してもらわないといけません。

日本救急医学会・英国王立内科医師会ガイドライン
予防的投与（慢性飲酒者全般）： チアミン 100〜200mg IV（経口吸収は信頼できない）
Wernicke脳症が疑われる場合 ： チアミン 500mg IV × 3回/日 × 2〜3日 → 100〜200mg/日を継続
注意：点滴で投与（急速静注は避け、100mLに混注）

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慢性飲酒患者の体の中で何が起きているか?

慢性飲酒患者がERに来たとき、代謝・感染・肝腎・という複数の戦線で普通とちがいます。

慢性飲酒患者の体の中で何が起きているか

代謝：血糖が正常なのに強いアシドーシス

AKAはDKAと間違えやすいです。決定的な違いは血糖が正常か低いこと（SLG2阻害薬によるDKAとまぎらわしいので注意）。

だから基本、治療にインスリンは使わない。ケトン産生がさらに増え、低血糖を招くから。治療はチアミン先行、グルコース輸液、K・Mg補正、脱水なら注意しながら補正。

補正速度に注意するべきは低Na血症。「輸液したらNaが勝手に上がってしまった」が最も危ない。24時間で8〜10mEq/L以下を守らないと、中心性橋髄鞘崩壊症のリスクが上がります。

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感染：発熱しなくても感染している？

慢性飲酒者は免疫が落ちており、感染しても発熱しにくいこともあります。「熱がないから感染じゃない」が通用しない患者群と認識しましょう。

腹水のある患者が「なんとなく悪い」「いつもよりぼんやりしている」と感じたら、腹膜刺激徴候がなくても診断的腹水穿刺をためらわない方が良いです。多形核白血球250/mm³以上で診断確定、即座に抗菌薬を開始します。SBPは所見がないから穿刺しないではなく、所見がなくても疑えば穿刺するという発想がカギです。

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肝・腎：使ってはいけない薬を知る

肝硬変患者へのNSAIDs・アミノグリコシド系投与には注意すべきです。ただでさえ、凝固障害があり、追加でNSAIDsは血小板の機能を落とすので出血リスクは上がる。

またプロスタグランジン阻害による腎血流低下により、肝腎症候群（HRS）を誘発するリスクも上がります。アミノグリコシドなどの抗菌薬も腎機能障害のリスクを上昇させるが肝硬変の人はそれがやや顕著となります。

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離脱：止めたらやめたで・・・

アルコール関連救急で、もう一つ忘れてはならない時間軸があります。それは「最終飲酒の後」。

アルコール離脱は、最終飲酒から時間をおいて進行します。最初の6〜24時間で自律神経症状：発汗・振戦・頻脈・不安が現れ、12〜48時間が離脱痙攣のリスクのピーク。24〜72時間で幻覚、幻聴が生じ、48〜96時間で振戦せん妄に達します振戦せん妄は未治療の場合、死亡率が最大15%にのぼります。

最終飲酒からの経過	症状
6〜24時間	発汗・振戦・頻脈・不安（自律神経症状）
12〜48時間	離脱痙攣 ★
24〜72時間	幻覚（視覚性・聴覚性）
48〜96時間	振戦せん妄 — 死亡率最大15%

ERに来た患者が「最後に飲んだのは昨日の夜」と言っていたとき、今まさに離脱の初期にいる可能性があります。

入院して禁酒が始まれば、そのまま離脱が進行。これを見越して予防的にベンゾジアゼピン（BZD）を考慮するかどうか。

離脱の治療はベンゾジアゼピンが第一選択です。ジアゼパムは長時間型で使いやすいが、肝機能が著しく低下している患者や高齢者では蓄積しやすいため、ロラゼパムを選びます。ただし、採用がない病院も多いですよね、ロラゼパム。

あと覚えておくことは離脱痙攣に、フェニトイン（ホスフェニトイン）は無効で痙攣はBZDで制圧する。「痙攣だからフェニトイン」という条件反射が危険なのはアルコール離脱でも同様。

痙攣-せん妄レベルに至った場合はICU管理になることも多い。高用量のジアゼパムを症状が収まるまで繰り返し投与します。難治例ではフェノバルビタールやプロポフォールが必要になることもあります。

もちろん基本のチアミン・Mg補正・輸液・電解質補正は、BZD投与と並行して必ず行いましょう。特にMgはBZDの効果を支える土台だ。これが不足していると、いくらBZDを投与しても痙攣が制御しにくくなる。

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帰宅の判断　「歩けるから帰す」では足りない

帰宅を判断するとき、「歩けているし意識もある」だけでは不十分です。

・バイタルが正常に戻っている。
・GCSが本人の基線に戻っている。
・頭部外傷と急性疾患を除外した。
・独歩が安定している。
・見守りができる同伴者がいる。
そして
・・・慢性飲酒者であれば離脱リスクが低いと判断できる、またはフォローアップの計画がある。

以上が帰宅時チェック事項。

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最後に

アルコール臭のある患者が運ばれてきたとき、最初の数分間が全てを決めます。

「またいつもの人か」という感覚は、ERで最も危険な感覚の一つで、慢性飲酒患者ほど多くの地雷を抱えていて、慢性飲酒患者ほど、その地雷が身体所見に出にくいわけです。

見た目が穏やかで、会話もできて、「大丈夫です」と言っている患者が、翌朝硬膜下血腫で運ばれてくることがあります。

「酔っ払い」で終わらせる前に、もう一度自分に聞いてみてほしいのです。

「この意識障害は、アルコールだけで本当に説明できるか？」

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参考文献

1. Schuckit MA. Alcohol-use disorders. Lancet. 2009;373(9662):492-501.
2. Royal College of Physicians. Alcohol and other drugs. 2016 Guidelines.
3. Latt N, et al. Thiamine in the treatment of Wernicke encephalopathy. Intern Med J. 2008.
4. ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. 2020.
5. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018.
6. Stiell IG, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357:1391-6.
7. Sullivan JT, et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised CIWA-Ar scale. Br J Addict. 1989.
8. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed. 2022.
9. UpToDate. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. 2024.