この3つの視点で整理するとわかりやすい。時間軸/障害部位-症状/眼振

0. プロローグ｜昨日の「CTして良かった」症例

45歳女性　主訴：めまい　嘔気
前日の朝よりめまい症状を発症し、その後、嘔気、嘔吐があった。頭痛も少しあったが寝て安めが改善すると思っていたが改善なし。このような症状は初めて。発症40時間後に救急搬送となった。

医師：めまいはグルグル形式が回る感じですか？頭痛もあると聞いたんですが？

患者：今は回ってません…。左向くと気分が悪いめまいがするんです。あぁ気持ち悪い。
頭痛？今は治まってます…。

医師：動くとめまいがするんですね。左向きがしんどいと。そのめまいはどれくらいの間あるんですか？

患者：ああ、しんどい。。。動くとグルグルします。数分すると楽かも。。。

明かな麻痺なし、構音障害なし、かなりしんどがって診察は不十分。眼振…はっきりしないな。。。病歴はBPPVだな。でも頭痛はおかしいな。CTを…。左小脳半球に出血。。。
いや・・・まじか。CTしといてよかったあ。という症例を昨日経験した。

1. なぜ救急医はめまいで迷うのか？

もちろん、ERでは中枢性めまいを早期発見し、見逃さないことが重要ですよね。
でも患者はしんどくて story‑teller❌、医師はよくわからなくて story‑listener❌ に…
医師としては理解に難しい主訴だけど、一度しっかり整理しきるのが重要。

まず第一に失神、前失神のめまい、つまり心源性、低血圧性のめまいかどうか？

参考記事：失神の「し」

そうでないめまいであれば、中枢性めまいと末梢性めまいの診断を進めるべく
「時間軸」「障害部位-症状」「眼振」この３つで考えていく。

2. 四つの“斬り口”総まとめ

斬り口	核心	深掘り記事
時間軸 (TiTrATE)	t‑EVS / s‑EVS / AVS	“時間軸”で斬るめまい─TiTrATE診療
障害部位-症状中枢性 vs 前庭神経炎	ぱっと見、わからないめまいの鑑別	「めまい」AVSを制す者が“ヤバい中枢性”を逃さない
眼振&眼球運動	方向固定 vs 垂直・回旋	ヒントは”HINTS plus” にあり
最多の疾患の診断は有効	BPPVのルールイン	BPPV診療アップデート ~耳石が転げる夜に~
再発性	繰り返す？初回？	再発・慢性めまいマネジメント

3. ここから深掘りせよ！｜Satellite Articles

“時間軸”で斬るめまい─TiTrATE診療

Time × Trigger × Targeted Exams — めまいの森を迷わず抜けるために

TiTrATEとは何か？

TIming, TRiggers, And Targeted Exams.
Newman-Toker et al. が提唱した、新しいめまいの分類とアプローチ法。

「末梢性」か「中枢性」かという二元論では対応しにくかった曖昧な症例にも、

発症の時間軸（Timing）
悪化・再現する誘因（Trigger）
精緻な診察所見（Targeted Exams）

この3要素で、系統的に切り込んでいく診療フレームワーク。

Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-viii. doi:10.1016/j.ncl.2015.04.011

大きく3つ＋αに分けている
①誘発性発作性前庭症候群：Triggered episodic vestibular syndrome(t-EVS)　
②自発性発作性前庭症候群：Spontaneous episodic vestibular syndrome（s-EVS）
③急性前庭症候群：Spontaneous acute vestibular syndrome(AVS)
＋α：何かしらの暴露によるAVS：上記表参照：外傷による脳震盪、内耳震盪/損傷、頚部血管損傷、中毒、薬物副作用など
いや最初からむずいって？

いやそんなことはない！👍

t‑EVS｜「動くとめまいがする」という一過性、誘発性めまい

現場でめまいがおさまっている場合は、問診と誘発テストが勝負

●代表的な症候
BPPV（耳石が危うやつ。頭位変換でめまい起こる）
起立性低血圧（立ったらめまい）
頸性めまい(頭部回旋など体幹との位置関係変化で誘発)
他：半規管裂隙症候群（SCDS)、外リンパ瘻（PLF）：音刺激、圧変化などで誘発される。

【ヒント】　

体動時＝誘因であることが多いが、問診の仕方は「安静時にめまいが治まるか？」っと聞くほうが良いと思います。
➀　まず前失神、起立性低血圧の可能性は問診、体位、頭位で鑑別が出来る。立位座位での血圧低下やぱっと見、眼振がないことを確認する。
②　BPPVをrule in(診断)することが重要。基本1分以内のめまい。Dix-Hallpike法(後半規管型BPPVが8割）、supine head roll test(水平半規管型BPPVが2割弱)で典型的であれば診断できる。
③　頭痛、神経症状、やばい眼振(別記事)、治療でも改善しないなどはCPPVを考慮してMRIなどの検査が必要である。

s‑EVS｜誘発なし、発作的にに繰り返すめまい

●代表的な症候
メニエール病
前庭性片頭痛
一過性脳虚血発作（TIA, 特に後循環）
パニック症、精神症、心原性失神、低血圧、低血糖：前失神様もoverlap

【ヒント】

「Triggerがないのに、めまいが周期的に出現」という時点で疑う。
各疾患において、持続時間・随伴症状・発作頻度・既往が鑑別の鍵

AVS｜ずっと続くめまい：急性前庭症候群

●代表的な症候　
前庭神経炎
小脳梗塞、小脳出血など中枢性病変
AICA領域の脳梗塞（難聴を伴うことあり）

【ヒント】＝ HINTS plus、眼振

“ぐるぐる”に勝つ３か条

時間軸と誘因で“分類オタク”になれ
TiTrATE は呪文じゃない。「発症タイミング」と「トリガー」の２ワードを口癖にすれば、迷子率は激減します。
HINTS plus、眼振観察のトレーニングをしよう
ベッドサイドで 30 秒。毎回やるからこそ筋肉（≒診断力）が付く。
「あっ、今日も眼振出なかった…」と凹む前に、まずは毎症例で手を動かす。
“頭痛＋めまい”の CT / MRI はケチらない＋画像限界を知る
耳石より怖いのは、石頭になって画像を惜しむ自分と画像を過信しすぎる自分
👀 HINTS plus と眼振、画像に関しては☞こちら