この3つの視点で整理するとわかりやすい。時間軸/障害部位-症状/眼振

0. プロローグ｜昨日の「CTして良かった」症例

45歳女性　主訴：めまい　嘔気
前日の朝よりめまい症状を発症し、その後、嘔気、嘔吐があった。頭痛も少しあったが寝て安めが改善すると思っていたが改善なし。このような症状は初めて。発症40時間後に救急搬送となった。

医師：めまいはグルグル形式が回る感じですか？頭痛もあると聞いたんですが？

患者：今は回ってません…。左向くと気分が悪いめまいがするんです。あぁ気持ち悪い。
頭痛？今は治まってます…。

医師：動くとめまいがするんですね。左向きがしんどいと。そのめまいはどれくらいの間あるんですか？

患者：ああ、しんどい。。。動くとグルグルします。数分すると楽かも。。。

明かな麻痺なし、構音障害なし、かなりしんどがって診察は不十分。眼振…はっきりしないな。。。病歴はBPPVだな。でも頭痛はおかしいな。CTを…。左小脳半球に出血。。。
いや・・・まじか。CTしといてよかったあ。という症例を昨日経験した。

1. なぜ救急医はめまいで迷うのか？

もちろん、ERでは中枢性めまいを早期発見し、見逃さないことが重要。
でも患者はしんどくて story‑teller❌、医師はよくわからなくて story‑listener❌ に…

では画像検査に頼ろう！➡「主訴：めまい」のうち中枢性が5％、そのうち脳出血が5％くらい。
つまり、400-500人の頭部CTを撮ってやっと1人脳出血が見つかるかどうか。
脳梗塞のMRIの感度は発症3時間未満で7割程度であり、12時間経っていても9割程度。
めまいを起こすことが多い小脳梗塞に至っては発症2日後でも小さなものはMRIの感度は5割である。
つまり、疑えば初回MRIで所見がなくても2-3日後のMRI再検や、MRIの撮像スライスの工夫が必要がある。救急外来の画像検査のみに頼り切ると痛い目にあう。

医師としては理解に難しい主訴だけど、一度しっかり整理してみようと思う。

まず最初のアクションとして、私は「めまい」をざっくり大きく2つに分けて考えている。
第一に「失神、前失神のめまい、つまり心源性、低血圧性のめまい」かどうか？
そうでないめまいであれば、「中枢性めまいと末梢性めまい」の診断を進めるべく
「時間軸」「障害部位-症状」「眼振」この３つで考えていく。

参考記事：失神の「し」

2. 四つの“斬り口”総まとめ

斬り口	核心	深掘り記事
時間軸 (TiTrATE)	t‑EVS / s‑EVS / AVS	“時間軸”で斬るめまい─TiTrATE診療
障害部位-症状中枢性 vs 前庭神経炎	「ぱっと見、末梢性めまい」の鑑別	AVS：急性前庭症候群を“迷わず診る”ために
眼振&眼球運動	方向固定、方向交代、垂直、回旋	ヒントは”HINTS plus” にあり
最多の疾患の診断は有効	BPPVのルールイン	一人でみれるもん。BPPV。良性発作性頭位めまい症
再発性	繰り返す？初回？	再発・慢性めまいマネジメント

めまいの「め」～診療の地図～

「めまい＝末梢性」と決めつけていませんか？　本記事は救急医が迷う急性めまいを〈症状〉〈時間軸〉〈眼振〉で俯瞰し、HINTS plus・TiTrATE・AVSアルゴリズムへ誘導する総論ハブ。CT／MRIの撮りどきやBPPV手技も完全網羅します。

AVS：急性前庭症候群を“迷わず診る”ために

持続性めまい＝AVS をどう攻める？HINTS plus・TiTrATE・画像適応を一気通貫で解説。救急専攻医が30分で臨床に落とし込めるフルガイド。

めまいのヒントは”HINTS plus” にあり【動画付き】

HINTS plus（Head Impulse・Nystagmus・Test of Skew＋聴力）の実践ガイド。陽性なら即中枢？陰性でも見逃す10％？動画で手技を確認し、MRIオーダー判断まで分かる救急医向け記事

一人でみれるもん。BPPV。~診療攻略~

BPPVの深掘りと中枢 CPPV の鑑別を解説。Epley 手技まで網羅。

“時間軸”で斬るめまい─TiTrATE診療

Time × Trigger × Targeted Exams — めまいの森を迷わず抜けるために

TiTrATEとは何か？

TIming, TRiggers, And Targeted Exams.
Newman-Toker et al. が提唱した、新しいめまいの分類とアプローチ法。
直接診断できるわけではないがある程度分類し、どの所見をとってどのアプローチをしていくべきかの地図になる。

「末梢性」か「中枢性」かという二元論では対応しにくかった曖昧な症例にも、

発症の時間軸（Timing）
悪化・再現する誘因（Trigger）
精緻な診察所見（Targeted Exams）

この3要素で、系統的に切り込んでいく診療フレームワーク。

Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-viii. doi:10.1016/j.ncl.2015.04.011

大きく3つ＋αに分けている
①誘発性発作性前庭症候群：Triggered episodic vestibular syndrome(t-EVS)　
②自発性発作性前庭症候群：Spontaneous episodic vestibular syndrome（s-EVS）
③急性前庭症候群：Spontaneous acute vestibular syndrome(AVS)
＋α：何かしらの暴露によるAVS：上記表参照：外傷による脳震盪、内耳震盪/損傷、頚部血管損傷、中毒、薬物副作用など
いや最初からむずいって？

いやそんなことはない！👍

t‑EVS｜「動くとめまいがする」という一過性、誘発性めまい

現場でめまいがおさまっている場合は、問診と誘発テストが勝負

●代表的な症候
BPPV（耳石が危うやつ。頭位変換でめまい起こる）
起立性低血圧（立ったらめまい）
頸性めまい(頭部回旋など体幹との位置関係変化で誘発)
他：半規管裂隙症候群（SCDS)、外リンパ瘻（PLF）：音刺激、圧変化などで誘発される。

【ヒント】　

体動時＝誘因であることが多いが、問診の仕方は「安静時にめまいが治まるか？」っと聞くほうが良いと思う。
➀　まず前失神、起立性低血圧の可能性は問診、体位、頭位で鑑別が出来る。立位座位での血圧低下やぱっと見、眼振がないことを確認する。
②　BPPVをrule in(診断)することが重要。基本1分以内のめまい。Dix-Hallpike法(後半規管型BPPVが8割）、supine head roll test(水平半規管型BPPVが2割弱)で典型的であれば診断できる。
③　頭痛、神経症状、やばい眼振(別記事)、治療でも改善しないなどはCPPVを考慮してMRIなどの検査が必要である。