【そのめまい、見落としていませんか？】
- 症状は曖昧、でも失敗は許されない──それが「めまい」診療
- 3つの視点で整理せよ：症状 / 時間軸 / 眼振
- TiTrATE も HINTS “迷わず”使え！
0. プロローグ｜昨日の「CTして良かった」症例
45歳 女性 主訴：めまい 嘔気
前日の朝よりめまい症状を発症し、その後、嘔気、嘔吐があった。頭痛も少しあったが寝て安めが改善すると思っていたが改善なし。このような症状は初めて。発症40時間後に救急搬送となった。
医師：めまいはグルグル形式が回る感じですか？頭痛もあると聞いたんですが？
患者：今は回ってません…。左向くと気分が悪いめまいがするんです。あぁ気持ち悪い。
頭痛？今は治まってます…。
医師：動くとめまいがするんですね。左向きがしんどいと。そのめまいはどれくらいの間あるんですか？
患者：ああ、しんどい。。。動くとグルグルします。数分すると楽かも。。。
明かな麻痺なし、構音障害なし、かなりしんどがって診察は不十分。眼振…はっきりしないな。。。病歴はBPPVだな。でも頭痛はおかしいな。CTを…。左小脳半球に出血。。。
いや・・・まじか。CTしといてよかったあ。という症例を昨日経験した。
1. なぜ救急医はめまいで迷うのか？
患者はしんどくて story‑teller❌、医師はよくわからなくて story‑listener❌ に…
CTやMRIへのアクセスが悪い、良すぎるなどミスリード要素がある。
🔑 Clinical Pearls & Question
- 動くとめまいがする≠末梢性を保障しない ➡ 重視する病歴って？身体所見って？
- 頭痛＋めまいは画像を惜しむな ➡ どういう時に画像検索行くべきですか？
これらの疑問について考えていく。
2. 四つの“斬り口”総まとめ
| 斬り口 | 核心 | 深掘り記事 |
|---|---|---|
| 時間軸 (TiTrATE) | t‑EVS / s‑EVS / AVS | “発症パターン”で斬るめまい─TiTrATE診療 |
| 中枢性 vs 前庭神経炎 | ぱっと見、わからないめまいの鑑別 | 「めまい」AVSを制す者が“ヤバい中枢性”を逃さない |
| 眼振&眼球運動 | 方向固定 vs 垂直・回旋 | ヒントは”HINTS plus” にあり |
| 最多の疾患の診断は有効 | BPPVのルールイン | BPPV診療アップデート ~耳石が転げる夜に~ |
| 再発性 | 繰り返す？初回？ | 再発・慢性めまいマネジメント |
3. ここから深掘りせよ！｜Satellite Articles
“発症様式・時間軸”で斬るめまい─TiTrATE診療
Time × Trigger × Targeted Exams — めまいの森を迷わず抜けるために
TiTrATEとは何か？
TIming, TRiggers, And Targeted Exams.
Newman-Toker et al. が提唱した、新しいめまいの分類とアプローチ法。
これまで「末梢性」か「中枢性」かという二元論では対応できなかった曖昧な症例にも、
- 発症の時間軸（Timing）
- 悪化・再現する誘因（Trigger）
- 精緻な診察所見（Targeted Exams）
この3要素で、系統的に切り込んでいく診療フレームワーク。
Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-viii. doi:10.1016/j.ncl.2015.04.011
大きく3つ＋αに分けている
①誘発性発作性前庭症候群：Triggered episodic vestibular syndrome(t-EVS)
②自発性発作性前庭症候群：Spontaneous episodic vestibular syndrome（s-EVS）
③急性前庭症候群：Spontaneous acute vestibular syndrome(AVS)
＋α：何かしらの暴露によるAVS：上記表参照：外傷による脳震盪、内耳震盪/損傷、頚部血管損傷、中毒、薬物副作用など
t‑EVS｜Triggered Episodic Vestibular Syndrome
【「動くとめまいがする」という一過性、誘発性めまい】現場でめまいがおさまっている場合は、問診と誘発テストが勝負
●代表的な症候
BPPV（耳石が危うやつ。頭位変換でめまい起こる）
起立性低血圧（立ったらめまい）
頸性めまい(頭部回旋など体幹との位置関係変化で誘発)
他：半規管裂隙症候群（SCDS)、外リンパ瘻（PLF）：音刺激、圧変化などで誘発される。
【ヒント】
誘因はあるが、問診の仕方は「安静時にめまいが治まるか？」っと聞くほうが良いと思います。
➀ まず前失神、起立性低血圧の可能性は問診、体位、頭位で鑑別が出来る。立位座位での血圧低下や眼振がないことを確認する。
② BPPVをrule in(診断)することが重要。基本1分以内のめまい。Dix-Hallpike法(後半規管型BPPVが8割）、supine head roll test(水平半規管型BPPVが2割弱)で典型的であれば診断できる。
③ 頭痛、非典型的な眼振、治療でも改善しないなどはCPPVを考慮してMRIなどの検査が必要である。
s‑EVS｜Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome
【誘発なし、発作的にに繰り返すめまい】
●代表的な症候
メニエール病
前庭性片頭痛
一過性脳虚血発作（TIA, 特に後循環）
パニック症、精神症、心原性失神、低血圧、低血糖：前失神様もoverlap
【ヒント】
「Triggerがないのに、めまいが周期的に出現」という時点で疑う。
各疾患において、持続時間・随伴症状・発作頻度・既往が鑑別の鍵
AVS｜Acute Vestibular Syndrome
【続く、苦しい、引かないめまい】
●代表的な症候
前庭神経炎
小脳梗塞、小脳出血など中枢性病変
AICA領域の脳梗塞（難聴を伴うことあり）
【ヒント】＝ HINTS plus
“ぐるぐる”に勝つ３か条
- 時間軸と誘因で“分類オタク”になれ
TiTrATE は呪文じゃない。「発症タイミング」と「トリガー」の２ワードを口癖にすれば、迷子率は激減します。 - HINTS plus を“筋トレ”にしよう
ベッドサイドで 30 秒。毎回やるからこそ筋肉（≒診断力）は付く。
「あっ、今日も眼振出なかった…」と凹む前に、まずは毎症例で手を動かす。 - “頭痛＋めまい”の CT / MRI はケチらない＋画像限界を知る
耳石より怖いのは、石頭になって画像を惜しむ自分と画像を過信しすぎる自分
👀 HINTS plus と画像に関しては☞こちら
Take‑Home Message
- めまいの地図は TiTrATE、羅針盤は HINTS plus。
- “グルグル vs フワフワ” ではなく、
“Timing × Trigger × Exam” で真ん中を切り裂け。 - 頭痛・神経所見・難聴・歩行障害が絡んだら、中枢イベントを最優先で狙い撃ち。
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