救急外来での女性の腹痛の診かた ～月経周期・妊娠・CTの判断まで解説～

31歳、女性。朝の5時に腹痛で目が覚めたようで、男性同伴で救急外来を徒歩で受診されたようだ。
僕は問診と簡単な診察を終え、上級医に基本情報を伝えた後、こう切り出した。

それを聞いた上級医は

といいながら、「ついてきなさい。」とばかりに僕を一瞥し、女性看護師さんに診察の同席を頼みつつ、患者のもとに向かった。さて、この上級医は何を気を付けて診療していくのか・・・。

女性特有の腹痛──救急外来での診断と判断の戦略

救急外来において、女性の下腹部痛の診療には慎重さを要するケースが多い。
結果、非産婦人科的な問題だったとしても、女性であれば月経周期や妊娠可能性、性交歴といったデリケートな情報にもアクセスしなければ、正確な診断は不可能である。
それを限られた時間と空間の中で正確に聞き出すのは、初対面ではなかなかハードルが高く、中には緊急性のある疾患もあり、男性特有の疾患もさることながら女性の場合は特に異性が診療する場合のディスアドバンテージもある。

このような「可視化されにくい要素」が幾重にも絡むため、女性特有の腹痛を医療者と患者のストレスが少なく診療していくには、普段の診療にプラスしてテクニックが必要になる。
本稿では、救急医が女性腹痛に対してどうアプローチすべきか、問診から検査、画像判断、そしてリスクの見極めまで、臨床現場で、私、Dr. まにまにが考えてることをシェアする。

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1：問診　真実にたどり着くための心理的インフラ整備

女性にとって、下腹部痛はしばしばプライベートな背景と結びついている。特に性感染症、避妊、性交歴、不妊治療といった話題は、信頼関係が構築されていない状況では打ち明けづらく、患者は本音を隠すことがある。私も研修医の時代に「絶対妊娠はない」と言い切った患者さんにエコー検査をして、元気に動いている赤ちゃんの心臓を発見し、上級医と目を見合わせた経験がある。
この「語られない事実」をどう引き出すか。
鍵となるのはプライバシーの確保と聞き方の工夫である。

【プライバシーの確保】
現在の日本のERでは経過観察ベットがカーテン、パーテーションで区切ってあるケースも多く、プライバシー配慮が欠けるセッティングがままある。付添い（親やパートナーなど）がいる場合でも、付添い人に知られたくない事実の場合は隠してしまうのはこれまた自明の理である。
・別室に移動して話を聞く。
・付添人を問診時にあえて診察室外に出すときは「今から診察しますので少しの間、待合でお待ちください。」などと自然な理由つけて出ていただき、患者を一人にするな工夫する。

【聞き方】
複数の研究によると、性別に関係なく、患者に対して自記式（スマホや紙）の問診票を導入するだけで、性的な質問、性感染症リスクなどに関する情報の正確性が対面面談より高い傾向にあるとされている。これもまた自身の心に手を当ててみれば、共感できる結果である。
また、性的経験に関する選択肢をあらかじめ複数用意し、「Yes or No」で迫らないスタイルは、羞恥心を和らげる点でも有効だと考える。同性の同席がいる状態で安心いただき問診したり、同性医療者に問診してもらったりするのも効果的と考える。

救急医はこうした背景を踏まえ、あらかじめ通訳体制を整えたうえで、「この質問にはあなたの健康を守る目的があります（例：女性の腹痛の場合、妊娠関連のご病気で重篤になることもあるのでデリケートなお話ですが質問させてください。）」と前置きすることが、信頼構築の第一歩となる。

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2：月経周期×腹痛　　バイオリズムのなかの疾患群

月経周期は単なる“暦”ではなく、女性の体内環境とホルモン動態を映す生理的指標：月経周期は24～38日で5日前後の出血持続があるのがイメージである。体調により周期変動が±7日程度はありうる。
この周期に沿って、発症しやすい婦人科疾患の分布も見えてくる。

たとえば28日周期として排卵期（おおよそ周期の14日前後）には、中間期痛≒排卵時痛が発生しやすいし、そのころから卵巣出血も意識する必要がある。卵胞大きさ、重量から機能性嚢胞卵巣捻転も排卵前後から黄体にやや多い。一方、月経前後は子宮内膜症の発作が誘発されやすくなる。
PIDの場合は月経中に性交渉があった場合もリスクとなる。

妊娠の可能性がある場合には、さらに別の視点が求められる。異所性妊娠は、妊娠初期の腹痛患者の6–16%に存在し、迅速な対応を怠れば致死的出血に至る。
（ACOG Practice Bulletin No. 193. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002560）

このように、月経周期と症状のタイミングを結びつけることで、臨床医の思考は飛躍的に整理されると思います。

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3：検査　β-hCGとPOCUS

【hCG】
女性腹痛の評価で最も重要なラボ検査は、β-hCG(定量・定性)である。これは単に「妊娠しているかどうか」の確認にとどまらず、異所性妊娠の診断、流産のリスク評価、さらには胎嚢確認の指標にもなります。
定性は25mIU/mlか50mIU/mlがカットオフで、妊娠の場合、前者なら月経予定日つまり妊娠4週のところで陽性に出ますし、後者なら妊娠5週くらいで陽性に出ることが目安。
hCG陽性のパターンは「正常妊娠と異所性妊娠と流産」を考える。
いわゆるPUL(pregnancy of unknown location; どこかわからんけど妊娠)ってやつ。

もちろん、CBC、CRP、尿検査（尿定性および妊娠検査）も忘れてはなりませんね。
特にPID（骨盤内炎症性疾患）の可能性がある場合、PCRなどによるクラミジア・淋菌検出はスタンダードであり、検査をしたうえで、「結果を待たずに経験的治療を開始せよ」とCDCは推奨しています（CDC STI Guidelines 2021）。

POCUS（Point-of-care Ultrasound）は、ER医にとっては三種の神器。
free fluid（腹部貯留液）を見つけたとき、それは卵巣破裂か異所性妊娠による出血の可能性を考えます。さらに、卵巣捻転では「whirlpool sign」と呼ばれる血流のねじれがドップラーで描出されれば、緊急手術の判断材料になります。
非婦人科疾患でもエコーが役立つケースはよくある。しかし、尿管結石などは水腎症の有無を確認し、推察している人も多いと思うが妊娠の後半になってくると子宮による圧排で水腎症はまま見られる所見(特に解剖学的に右が多い)であり、注意が必要です。

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4：画像検査　CTを撮るか否か、それが問題だ

まず前提として、婦人科疾患の初期評価では経腹および経腟超音波が第一選択である（ACR Appropriateness Criteria 2023）。TVUS（経膣）＋TAUS（経腹）の併用で診断能が高まる。とはいえ、経腹エコーは手技者の慣れによる描出確度への懸念や非専門医による経膣エコーへのアクセスのハードルの高さは確かに重要な関心事である。

では非婦人科疾患を疑う場合はどうか？

例えば虫垂炎を疑った場合、米国救急医学会は、「小児においてまずは予測ルール（Alvarado scoreなど）で、低リスク群なら画像省略も可」とするガイドラインを2023年に公表したが成人に関してはやはり虫垂炎の診断はCT検査がスタンダードとなる（Ann Emerg Med. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2023.01.015）。
つまり、超音波で描出が不良 or 婦人科疾患以外（虫垂炎・絞扼性腸閉塞・腎盂腎炎・尿管結石など）の可能性が高い場合には、CTの出番では？となる。

【CT】
とはいえ、妊婦に対する放射線画像検査はやはり慎重になるもの。米国産婦人科学会の声明によれば、被曝線量が50 mGy（日本では100ｍGy）以下であれば、奇形や知能障害のリスクは有意に上昇しないとされているため、頭部、胸部はもちろん腹部CTでも母体に重要疾患が疑われる場合、CT検査はするべきである。「かあちゃんが元気でこその子どもちゃんである。」。
およそのイメージで腹部CT単回:平均10、max 50mGry、骨盤CT:平均20、max 80mGryくらいに覚えておくといいかなと思う。
　ただし、日本では非造影MRIが胎児奇形・発がん性のエビデンスがなく、外科的胎盤病変・婦人科悪性腫瘍・腹痛・神経症状などでは超音波より有用な場合あるため、MRI検討後CTという流れもまだあるのでそこは余裕があれば複数の医療者、患者との協議も重要だろう。

【造影剤】
例：急性腹痛、PE疑い、神経症候、腫瘍精査など、非造影では診断精度が不十分なケース。
Gd／ヨード造影は、“利益＞リスク”の明確な状況で、最小投与・macrocyclic型選定、同意下で使用。
ヨード造影CT／血管造影：胎盤通過・胎児血流に移行するが、単回投与では胎児甲状腺機能に有害エビデンスはなし。エコーやMRIで診断が得られず、母体・胎児にとって重要な情報が得られる場合に限り造影CT 。
ガドリニウム造影（Gd）：胎盤通過し、胎児体内に留まる可能性あり。動物試験での催奇形性懸念もあるため、器官形成期などは特に診断精度の改善に対する明確な利得がある場合に限定使用。
子育て中の場合の母乳に関しては、母乳排泄、子どもの吸収双方ともわずかであり、どちらも母乳中止は不要。

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５：ざっくり、各論

【PID(骨盤内炎症性疾患)】

女性の生殖器に上行性感染が波及した状態で、以下のような病態が含まれる。
子宮頸管炎、子宮内膜炎、卵管炎、卵管膿瘍、卵巣炎、卵管卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎
※まれに子宮膿瘍や卵巣静脈血栓性静脈炎まで進行

【主なリスク因子】STD、PID既往、性的パートナー複数、コンドーム無し性交渉、IUD使用（特に挿入直後）、月経中の性交渉、分娩・流産・子宮操作歴
【症状】発熱、下腹部痛、膿性帯下、性交痛、子宮頸部の圧痛

【卵巣・付属器捻転】

卵巣・付属器捻転は、卵巣・卵管またはその両方が血管茎ごと捻じれて血流が遮断される、婦人科領域の緊急疾患。🩸 放置すれば、静脈閉塞→動脈閉塞→出血性梗塞→壊死の流れに。

【症状】激しい片側性の下腹部痛、吐き気・嘔吐、触診上の圧痛・腫瘤感。
診断的な補助にはならないかもしれないが周期的な痛みの波 → 間欠的捻転・還転を示唆

【異所性妊娠】

異所性妊娠とは、受精卵が子宮内膜以外に着床する異常妊娠。早期診断が遅れると、破裂による致死的出血を招く。

• 95%以上が卵管妊娠（うち75%が膨大部）その他：間質部、頸管、卵巣、瘢痕部（帝王切開瘢痕など）
• 高リスク：過去のPID、不妊治療歴、子宮外妊娠の既往、子宮内手術、IUD使用、高齢妊娠、子宮奇形

【卵巣嚢胞の破裂・出血、内膜症性嚢胞との鑑別】

卵巣嚢胞の破裂や出血いわゆる卵巣出血（特に黄体嚢胞由来）は、妊娠していない若年女性の急性骨盤痛の中で最も頻度が高い婦人科疾患です。

• 大部分は保存的治療可能
• しかし、破裂→大量腹腔内出血（hemoperitoneum）→循環動態の変化をきたす例もある
• 鑑別すべきは異所性妊娠（β-hCGで区別）、そして卵巣腫瘍・内膜症性嚢胞の破裂

【子宮筋腫の急性変性・捻転とその他の子宮関連緊急疾患】

子宮筋腫は最多の婦人科良性腫瘍で、30%以上の女性に存在しうるが、通常は無症候性。

しかし、以下のような急性合併症が生じることがある：

• 赤色変性、粘液変性・出血性変性・壊死（特に妊娠中やホルモン治療中）
• 捻転（特に茎捻転タイプ）

赤色変性:急激な筋腫の増大によって血流供給が追いつかず、梗塞や出血性変化を伴う変性。特に：妊娠中（高プロゲステロン）、経口避妊薬使用中、筋腫塞栓術後で起こりやすい。

筋腫の捻転（特に茎あり筋腫）茎が細長く発育した筋腫が捻じれると、血行遮断→壊死→炎症反応で痛い。子宮外のmassとして描出されることがあり、卵巣腫瘍との鑑別が必要

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🎉総まとめ：画像モダリティの選び方

妊娠反応	疑い病態	推奨画像
陽性	婦人科	TAUS＋TVUS＋Doppler
陽性	非婦人科	US → MRI（非造影）→ CT（必要時）
陰性	婦人科	US（必要時MRI）
陰性	非婦人科	CT（造影 or 非造影）／US／MRI（状況による）

女性特有の腹痛──それは単に「場所が違う」だけの話ではないわけです。
月経周期という内なるリズム、妊娠という予測不能な変数、そして言葉にならない羞恥や不安。これらが絡み合い、時に診断の霧を深くしちゃう。
だからこそ、救急医はこの霧の中を進むための「羅針盤＝診断戦略」を持つ必要がある。
それは、
✅ 月経周期と発症タイミングを地図として捉える想像力であり、
✅ 妊娠検査をルーチンに組み込む設計力であり、
✅ TVUS／CT／MRIを適切に選び分ける判断力であり、
✅ そして「この場で決着をつけなくてもいい」という再診戦略である。

患者に対して「妊娠の可能性はありますか？」と機械的に聞くのではなく、
「妊娠関連の病気が重篤になることがあるので、確認させてくださいね」と前置きできるかどうか。
それだけで、診療の風景はまるで違って見えるはずかなと思います。。。(^^)/　ではでは。